天津市卫生资源配置状况及其公平性的比较分析

何宁　马蔚姝

摘 要：新医改后，天津市主要卫生资源较新医改前有较大幅度的增长，且农村地区的增长最为显著，卫生资源配置的公平性也有较为明显的提高和改善。但总体来看，新医改后，天津市卫生资源总量仍然不足，主要卫生资源按地域配置处于高度不公平状态，护理人员和药学技术人员短缺。因此需要在未来医药卫生体制改革中切实以农村为重点加大卫生资源投入，加强护理人员和药学技术人员队伍建设，处理好公平与效率的关系，促进天津市卫生事业可持续发展。

关键词： 天津市；新医改；卫生资源配置；公平性

中图分类号：R-1 文献标识码：A 文章编号：1003-1502（2013）06-0100-06

2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的公布，开启了我国新一轮医药卫生体制改革，其核心目标是服务国民健康，实现人人享有基本医疗卫生服务。而卫生资源配置的公平性是实现人人享有基本医疗卫生服务的基础条件之一，也是各国卫生服务体系改革中最重要的环节。[1]新医改已全面推进并取得了一定的阶段性成效，因此，以2009年为节点对新医改前后卫生资源配置的公平性进行比较，可以衡量新医改初期取得的成绩和未来发展趋势。本文以天津市为例，从代表卫生事业发展程度的卫生人力和物力两个主要方面评价新医改前后天津市卫生资源配置公平性变化，分析天津市现有卫生资源配置存在的问题，为天津市今后医改的深入发展提供建议。

一、2005～2011年天津市卫生资源配置基本情况

天津市现有16个区（县），按经济发展状况及所处地理位置分为四大区域，即市内六区、滨海新区、环城四区和二区三县。新医改前后（2005～2011年）天津市卫生资源配置总量及每千人口拥有量及其变化幅度见表1。

从表1可以看出，除药学技术人员外，新医改前后天津市主要卫生资源拥有量均呈稳步增长的态势，而新医改后（2009～2011年，下同），除床位外其余主要卫生资源的增长幅度均明显高于新医改前（2005～2008年，下同），特别是卫生机构总量和每千人口拥有量的增长幅度较新医改之前增加50%以上，并且扭转了药学技术人员数量在新医改之前的负增长的情况。

但是天津市卫生资源主要集中在经济发达的市内六区，表2显示，除医疗机构外，2011年市内六区占有天津市其他各主要卫生资源总量的50%以上，药学技术人员的拥有量高达63%。而从时间序列上看，新医改前卫生资源增幅最快的是经济迅速崛起的滨海新区，除床位外其他主要卫生资源的增长均居四大区域之首；新医改后天津市卫生资源增长的重心转移至以农村地区为主的环城四区和二区三县，且增长幅度很大，卫生机构数量分别增长了137.85%和184.20%。

而与同期的其他三大直辖市相比，2011年虽然天津主要卫生资源每千人口的拥有量均高于全国平均水平，但在四大直辖市之中，仅高于重庆市，远低于经济发展水平接近的上海市和北京市（见表3）。

二、新医改前后天津市卫生资源配置公平性变化趋势

经济学观点认为，市场和政府在配置社会资源时追求的价值目标是不一样的，就卫生资源配置而言，市场在配置卫生资源时讲求效率，而政府在资源配置时更多地是考虑公平。[2]卫生资源配置公平性可以通过基尼系数来衡量。基尼系数是综合反映一个国家或地区居民收入分配公平性程度的指标，近年来已被广泛应用于卫生资源配置的公平性评价中。[3]基尼系数介于0～1之间，愈接近0表示财富分配越公平，反之，基尼系数愈接近1，表示财富分配越不公平。参照经济学中反映人群收入分配公平性的基尼系数标准，基尼系数在0.3以下为最佳公平状态，在0.3～0.4之间为正常状态，超过0.4为警戒状态，达到0.6以上则属高度不公平的危险状态。[4]分别以2005～2011年天津市各行政区的人口数和地理面积为基数，计算2005～2011年天津市主要卫生资源的基尼系数，可测量和分析天津市主要卫生资源人口和地理分布的公平性，以及新医改前后卫生资源配置公平性的变化趋势。

（一）卫生资源按人口配置的公平性分析

从整体上看，2005～2011年天津市卫生机构、床位、卫生技术人员、医师、注册护士和药学技术人员在人口配置上的基尼系数≤0.4（见表4），说明天津市主要卫生资源按人口配置的公平性都基本保持在正常状态，特别是卫生机构、卫生技术人员和医师在人口配置上基尼系数≤0.3，显示这几项卫生资源在人口配置上都达到了最佳公平状态。但从变化趋势看，新医改之前，天津市主要卫生资源在人口配置上的基尼系数处于起伏波动（如卫生机构、床位、医师等）或基本维持不变（如卫生技术人员、注册护士等）的状态，在人口配置上的公平性变化不大，而药学技术人员在人口配置上的基尼系数却逐年递增，其人口配置公平性在逐年降低并接近警戒状态；新医改之后，除医疗机构在人口配置上的基尼系数有小幅增加（但仍保持最佳公平状态）外，其余各项指标在人口配置上的基尼系数均呈现明显下降趋势（见图1），且下降幅度均在10%以上，特别是床位的基尼系数由2009年的0.3714下降至2011年的0.2833，资源配置的公平性从接近警戒状态进入最佳公平状态，主要卫生资源在人口配置的公平性有明显提高。

（二）卫生资源按地域配置的公平性分析

在地域配置上，除2011年卫生机构在地域配置上的基尼系数≤0.4外，2005～2011年天津市主要卫生资源在地域配置上基尼系数基本上均≤0.6（见表5），显示出天津市主要卫生资源按地域配置的公平性均处于高度不公平的危险状态。同时，从时间轴的变化趋势看，新医改之前，卫生机构、床位和医师在地域配置上的基尼系数处于起伏波动的状态，卫生技术人员和注册护士在地域配置上的基尼系数基本稳定，这几项卫生资源按地域配置的公平性变化不大，而药学技术人员在地域配置上的基尼系数逐年递增，其地域配置的不公平程度逐年加剧；新医改之后，虽然除卫生机构外其余主要卫生资源在地域配置上的基尼系数仍处在高度不公平状态，但是各项卫生资源在地域配置上的基尼系数均呈逐年下降趋势（见图2），特别是卫生机构的基尼系数由2009年的0.5959降至2011年的0.3553，降幅为40.37%，资源配置的公平性从接近高度不公平状态进入相对正常状态，卫生机构配置公平性有了质的变化，而其余各项卫生资源的基尼系数也有近3%～6%的降幅，资源配置的公平性有了一定的改善。

三、新医改后天津市卫生资源配置存在的问题

从总体上看，经过三年医药卫生体制改革，天津市卫生资源配置无论是在质量上还是数量上都有了较为明显的改善，但仍存在一些亟待解决的问题。

（一）卫生资源总量仍然处于较低水平

新医改后，天津市主要卫生资源均有不同程度的增长，但各项卫生资源每千人口拥有量的增长幅度明显低于总量的增长幅度，甚至2011年药学技术人员每千人口拥有量2.17%的增长幅度几乎只是总量4.14%增长幅度的一半，这说明，天津市卫生资源总量的增长部分地被人口增长所抵消。同时，从横向比较看，2011年，虽然天津市主要卫生资源每千人口拥有量均稍高于全国平均水平，但明显低于北京市和上海市，也说明新医改后天津市卫生资源总量水平较低，尚未达到充足的水平。

（二）卫生资源按地域配置公平性差，城乡差距依然较大

虽然新医改后，天津市卫生资源增长的重心转移至农村地区，农村地区各项卫生资源的总量有了较大幅度的增长，但主要卫生资源按地域配置仍处于高度不公平的状态，城乡卫生资源差距巨大的现实没有得到根本扭转。2011年，天津市市内六区仍占有全市各主要卫生资源的一半以上，卫生资源主要集中于城市中心区，并形成卫生资源所占比重从城市中心区向外逐渐降低的趋势。

（三）卫生技术人员配置结构失衡，护理人员和药学技术人员不足

从人口配置公平性看，虽然新医改后卫生技术人员配置基尼系数均在0.3以下的最佳公平状态，但从内部结构看，医师配置的公平性要远远优于注册护士和药学技术人员配置的公平性，即使注册护士和药学技术人员的人口配置公平性在新医改后有了一定的改善，但仍接近警戒状态，且这两类人员在新医改前一直存在较大缺口（甚至负增长），因此新医改后的小幅增长并不能弥补这两类人员的不足，虽然卫生资源按人口配置的公平性基本处于正常状态，但这只能是一种“低水平”的“公平”。

从地域配置公平性看，无论新医改前后，还是全体或各类卫生技术人员，均处于高度不公平的状态，但医师配置的公平性仍好于注册护士和药学技术人员。这说明卫生技术人员过于集中在中心城区，尤其是比较短缺的注册护士和药学技术人员在农村地区更为稀少，在地域配置上是一种“高水平”的“不公平”。

四、提高天津市卫生资源配置公平性的若干思考

鉴于新医改后天津市卫生资源配置仍然存在上述问题，在“十二五”期间，天津市的医药卫生体制改革应着重解决以下几方面问题，以进一步提高天津市卫生资源配置的公平性与合理性。

（一）根据人口数量与结构的变化，加大卫生资源的投入

资源配置的目标是公平合理，但不是绝对的平均主义，[5]合理配置卫生资源的基本原则是应与区域内经济发展水平、现有卫生资源状况、居民收入以及人口状况等相适应，一方面考察区域内人口数量和结构变化，以最大限度满足居民最基本的卫生服务需要为原则配置卫生资源，另一方面，根据区域内社会经济发展水平，加大卫生资源投入。新医改后三年，恰恰是天津市人口出生率较高而死亡率较低的时期，2011年天津市人口自然增长率远远高于同期的北京市和上海市（见表3），卫生服务的需求量增加，对卫生资源配置总量的要求也在提高。因此，在未来3～5年内，应在经济发展能够承受的范围内根据人口数量与结构的变化加大卫生资源总量的投入，以满足居民增长的卫生服务的需要。

（二）切实以农村为卫生资源投入的重点

新医改后，天津市主要卫生资源配置的城乡差距依然巨大，农村地区卫生资源仍然严重匮乏。因此，未来几年内，天津市卫生资源配置应继续坚持向农村倾斜，切实以农村为重点加大卫生资源投入，且除卫生机构外应全面增加农村的床位、各类卫生技术人员和经费，全面提高农村卫生资源的数量与质量，力争使环城四区和二区三县卫生资源能够占到天津市卫生资源总量的50%以上。特别应综合考虑多重因素，根据服务半径和服务人数对卫生资源进行调整，在人口稀少、居住分散的地区适当增加卫生资源的配置。[6]

（三）加强护理人员和药学技术人员队伍建设

新医改前后，护理人员和药学技术人员都是天津市卫生技术人员队伍的短板。因此，未来天津市卫生人力资源建设的重点应放在这两类人员队伍的建设上。一是通过扩大医药高等院校护理学专业和药学专业的招生规模，增加这两类人员的后备力量，形成对这两类人员持续的“造血”能力；二是通过提高工作待遇、提供更多进修机会等措施，引导这两类专业的毕业生到基层和农村工作；三是提高基层和农村卫生机构的服务能力，改善其工作条件和待遇等，促进现有这两类人员向基层和农村卫生机构的流动。[7]

（四）正确处理公平与效率的关系

政府在配置作为公共产品的卫生资源时，首先应保障社会的公平，但同时也要兼顾效率。特别是在当前我国社会经济发展水平还不高的情况下，更应该处理好公平与效率的关系。因为如果盲目追求配置的公平就可能导致卫生资源利用的低效率，反过来也会影响到公平的实现。因此，政府应树立正确公平观，并以此指导卫生资源的配置，在促进公平的前提下提高效率，在提高效率的基础上促进公平，以实现居民健康水平的提高。[8]

总之，新医改以来，天津市卫生资源配置的状况有了明显的改善，配置的公平性也有一定程度的提高，基本上实现了新医改前三年的预期目标，并为今后进一步深化医药卫生体制改革、促进天津市卫生事业的可持续发展奠定了良好的基础。

参考文献：

[1]程锦泉，彭绩，许四虎，等.深圳市社区卫生服务资源配置公平性评价[J].中国全科医学，2006，9（13）：1122-1123.

[2]王谦.医疗卫生资源配置的经济学分析[J].经济体制改革，2006，（2）：33.

[3]李晓惠，卢祖询.深圳社区卫生服务资源配置公平程度现状分析[J].中国卫生统计，2007，24（5）：516-518.

[4] M Price. The consequences of health service privatisation for equality and equity in health care in South Africa. Soc. Med. 1988，27（7）：703-710.

[5]杨柳桦，钟鸣，杨建南.成都市14个区县卫生资源配置的公平性分析[J].现代预防医学，2009，36（4）：673-675.

[6]包国宪，颜璐璐.欠发达地区卫生资源配置公平性研究——以甘肃为例[J].科学·经济·社会，2010，28（2）：10-15.

[7]张峰波，姜波.新疆维吾尔自治区县级医院卫生资源配置公平性研究[J].新疆医科大学学报，2010，33（4）：431-433.

[8]李晓燕，谢长青，杨明洪.从人口和地理视角看农村卫生资源配置公平性：以黑龙江为实证[J].农业经济问题，2008，（12）：37-43.