浅谈72例脊柱结核保留硬化骨的手术治疗

马磊　王成新　苏毕

【摘要】目的探讨脊柱结核保留硬化骨的手术治疗效果。方法选择我院2012年5月——2013年1月治疗的脊柱结核患者72例，其中男48例，女26例；年龄20-67岁，平均（35±8.50）岁。病程6-36月，平均（12）月。病变位于腰椎25例，胸腰段30例，胸椎l7例，多节段54例，单节段18例。结果所有病例术后均证实为骨结核。疗效按Chen标准[1]：优46例，良20例，可6例，优良率91.66%。Cobb角0°-16°平均4.2°根据Moon植骨融合标准。术后随访9个月-3年（平均18个月）。植骨均融合，随访期间植骨无松动移位，内固定无松动无断裂。1例腹股沟脓肿形成，切开排脓，清除坏死组织，局部留置链霉素1.0g后治愈，其余病例切口均一期愈合。结论保留硬化骨的优点在于：①手术时间减短，出血量减少；②保留硬化骨可减少椎体切除量，利用硬化骨坚硬致密的特性提高支撑力。减少植骨量可减少植骨吸收和Cobb角丢失，有利于早期下床活动。③减少植骨量，减少取骨区并发症：感染、疼痛以及取骨区外观异常。④避免固定阶段过长造成临近节段的退变。

【关键词】脊柱结核；硬化骨；手术治疗

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.282文章编号：1004-7484（2013）-07-3741-01

结核病是一种古老的疾病，是由于结核杆菌感染而引发的一种慢性传染病[1]，脊柱结核临床上比较常见，手术治疗是常见的一种方法，近年来，我们采用保留硬化骨进行治疗取得了较好的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2012年5月——2013年1月治疗的脊柱结核患者72例，其中男48例，女26例；年龄20-67岁，平均（35±8.50）岁。病程6-36月，平均（12）月。病变位于腰椎25例，胸腰段30例，胸椎l7例，多节段54例，单节段18例。

1.2治疗方法采取气管插管全麻，患者取侧卧，均自病变或椎体破坏严重一侧进入，胸椎病变取胸腔入路，胸腰椎交界处病变取胸腹联合腹膜外入路，腰椎病变取倒八字切口腹膜外入路。分离粘连显露病灶后，彻底清除脓液、干酪样坏死物、炎性肉芽、死骨、椎间盘并保留硬化骨。如伴有脊髓压迫，则需打开椎管暴露硬脊膜，清除椎管内肉芽等组织，直至可以看到脊髓波動，达到脊髓减压、恢复椎管通畅的目的。用生理盐水反复冲洗病灶，查看残余椎体硬化骨形态大小，是否可以在其上植骨还是切除。根据术前CT及MRI片了解硬化骨内存在的死腔及死骨情况。用骨钻打开死腔，进行“定点清除”[2]。确认病灶彻底清除后，休整硬化骨，准备好植骨床纠正后突畸形，取自体髂骨或肋骨植入。植骨后，分别于上、下正常椎体进行内固定。局部放置链霉素粉剂2.0g夹心明胶海绵，放置引流管自切口旁引出体外，经胸腔手术者常规放置胸腔闭式引流，胸腔关闭前注意让肺部膨胀。

1.3术后处理前路经胸腔手术者常规放置胸腔闭式引流，指导患者做深大呼吸，呼吸道有分泌物者，给予雾化吸入，翻身叩背排痰，术后72小时拍片时：肺膨胀良好。引流量<50ml/24h。拔除胸腔闭式引流管。经腹膜外手术者，术后常规应用腹带包扎至切口愈合。术后常规应用抗生素3-5天，卧床3-6周后，佩戴支具下床活动，正规四连抗痨9-12月，每月复查血沉、肝肾功C反应蛋白。每3月复查脊柱拍片一次，观察Cobb角，植骨融合情况采用Moon等提出的标准判断植骨阶段是否达到骨性融合。

2结果

所有病例术后均证实为骨结核。疗效按Chen标准[3]：优46例，良20例，可6例，优良率91.66%。Cobb角0°-16°平均4.2°根据Moon植骨融合标准。术后随访9个月-3年（平均18个月）。植骨均融合，随访期间植骨无松动移位，内固定无松动无断裂。1例腹股沟脓肿形成，切开排脓，清除坏死组织，局部留置链霉素1.0g后治愈，其余病例切口均一期愈合。

3讨论

彻底清除病灶，病灶要暴露充分，在直视下清除病灶。胸椎结核行胸膜外或开胸手术，腰椎结核全部做腹膜外入路手术。病灶局部组织常常有水肿、粘连，操作应有耐心，缓慢分离。对节段血管的结扎，在近心端宜双重结扎，以防水肿消退后结扎松脱出血。暴露病灶后，应彻底清除脓液，刮除干酪样物，摘除坏死的椎间盘及死骨。定点清除硬化骨内死腔。确认病灶彻底清除后，休整硬化骨，准备好植骨床纠正后突畸形，取自体髂骨或肋骨植入。植骨后，分别于上、下正常椎体进行内固定。病灶清除完后，局部应用链霉素粘于明胶海绵上，将明胶海绵置于病灶局部，既起止血作用，又保证局部的链霉素的抗结核浓度。

本组病例使用保留硬化骨椎体钉棒系统内固定手术能提供坚固内固定，保证了脊柱稳定状态，有利于植骨融合。一味地彻底清除硬化骨，可造成过多的脊柱间骨缺损。为了填补这一缺损只有增加植骨量和植骨长度。这样一来既增加取骨区的并发症还影响外观，并增加植骨吸收和不愈合。造成Cobb角丢失，不利于患者早期下床活动，固定阶段过长可造成临近阶段提前退变。林羽[4]等认为，椎体结核病灶发展过程中始终存在破坏和修复两个方面，病灶内发生破坏-液化-坏死，病灶边缘再发生修复-硬化-替代-重建，当我们通过正规的抗痨化疗支持治疗，改善病人的免疫机能，病灶必然进入稳定状态，静止稳定的硬化骨，通常多见于病情稳定，病程较长，临床症状多较轻，硬化骨通常渐变大，甚至涉及整个椎体，通常可维系数年，这即是结核愈合的一种表现。

本组72列患者术前术中发现病椎边缘均有硬化骨，行病灶清除时主要以刮匙为主。彻底清除脓液死骨肉芽及坏死组织保留硬化骨。我们认为要彻底清除病灶内病变组织：脓液、干酪样物、死骨、肉芽组织、坏死间盘、坏死液化组织等，必须保留健康组织及硬化骨，硬化骨是病变愈合的一种表现，若清除会造成加重创伤和骨缺损，不利于骨修复和愈合。

我们认为，保留硬化骨的优点在于：①手术时间减短，出血量减少。②保留硬化骨可减少椎体切除量，利用硬化骨坚硬致密的特性提高支撑力。减少植骨量可减少植骨吸收和Cobb角丢失，有利于早期下床活动。③减少植骨量，减少取骨区并发症：感染、疼痛以及取骨区外观异常。④避免固定阶段过长造成临近节段的退变。

参考文献

[1]李源大.脊柱结核术后复发83例临床分析[J].中华骨科杂志，1998，8：283.

[2]李承球.脊柱结核的诊断和治疗进展[J].颈腰痛杂志，1999，20：（16）1163.

[3]赵宏，叶启彬.内固定技术用于脊柱结核治疗[J].中国医学科学院学报，1994，6：206-209.

[4]林羽.浅谈脊柱结核的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16：（12）：885-887.