关节镜清理术配合中医药治疗膝关节骨性关节炎概况

2013-04-29邓振中

云南中医中药杂志 2013年8期

邓振中

关键词：膝骨性关节炎；关节镜清理术；中医治疗；综述

中图分类号：R274.9文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2013）08-0069-04

目前对膝关节骨性关节炎的治疗有手术和非手术治疗2大类。采用手术治疗仍有部分患者遗留经常性疤痕粘连或关节僵硬等症状，单纯手术治疗的远期疗效与非手术疗法相比较并无明显优势。因此，关节镜清理术配合中药治疗膝关节骨性关节炎的中西医结合疗法越来越受到临床的重视。如何使治疗达到最佳的疗效更是目前治疗膝关节骨性关节炎临床研究的热点。现在，有众多报道表明，关节镜清理术配合中医药对本病的治疗有较好的疗效，故笔者将近年来关节镜清理术配合中医药治疗膝关节骨性关节炎的概况综述如下。

1关节镜配合中药内服

程翰林等[1]将60例膝骨性关节炎患者随机分2组，治疗组采用关节镜清理术后口服活血化瘀、利水消肿中药桃红四物汤合三妙散，积液甚者加猪苓、茯苓、泽泻、桂枝等，肿胀消减后予补益肝肾、祛风湿中药独活寄生汤加减内服；对照组采用关节镜清理术后关节内注射玻璃酸钠和口服硫酸氨基葡萄糖。术后随访，采用形象类比评分（Visual analogue scale，VAS）评价手术前后的活动痛和休息痛的程度，采用HSS膝关节评分对行走功能进行比较。结果：3个月内，治疗组活动痛和休息痛，行走功能均优于对照组（P<0.05），6个月，1年以上随访，2组间无明显差别（P>0.05）。楚利涛等[2]将80例膝骨性关节炎患者随机分2组，治疗组采用关节镜清理术，同时配合内服中药（青风藤、海风藤、忍冬藤、路路通、夏枯草、桑寄生、熟地黄、杜仲、狗脊、杜仲、黄芪、当归、丹参，偏肾阴虚者加熟地黄；偏肾阳虚者加淫羊藿、巴戟天；偏血虚者加芍药；寒湿偏胜者加桂枝、泽泻；湿热偏胜者加黄柏、薏苡仁；寒重者加干姜、附子；湿重者加汉防己、苍术）；对照组单纯采用关节镜手术。治疗4个疗程和治疗1年后，采用SPSS17.0统计软件分析，关节功能Lysholm评分。结果：治疗组优于对照组（P<0.05）。熊翔等[3]采用膝关节镜下有限清理术及服用中药（桃仁、红花、赤芍、白芍、当归、熟地黄、牛膝等）综合治疗，术后随访，根据膝关节疗效评定标准评分。结果：优10例，良29例，可2例，失访l例，优良率为90.7%。叶汉良等[4]采用膝关节清理术配合中药治疗骨性关节炎103例，将患者辨证分为气滞血瘀、寒湿痹阻、肝肾亏虚3个证型治疗，其中气滞血瘀型方药（桃仁、红花、牛膝、五灵脂、归尾、木香、田七、杜仲、独活、赤芍、元胡、乳香、没药）；寒湿痹阻型方药（羌活、地龙、当归、麻黄、秦艽、白芥子、木瓜、防风、独活、怀牛膝、制川乌、甘草）；肝肾亏虚型方药（桑寄生、狗脊、当归、熟地、山萸肉、淫羊藿、巴戟、菟丝子、杜仲、牛膝）；配合中药熏蒸（威灵仙、海桐皮、木瓜、赤芍、独活、桑枝、羌活、薄荷、红花、乳香、没药、黄柏）。采用疼痛VAS评分、Lysholm评分进行评定。结果：术后功能改善均有显著性差异（P<0.01），主观评定满意75例（72.8%）、一般22例（21.3%）、不满意6例（5.8%）。赖加京等[5]将60例膝骨性关节炎患者随机分2组，治疗组采用关节镜下关节清理术后内服自拟中药祛瘀利湿方（生黄芪、汉防己、茯苓、苍术、川萆薢、没药、生地黄、忍冬藤、川牛膝、黄柏、薏苡仁、归尾），对照组采用单纯关节镜下清理术。采用西安大学和麦克马斯特大学骨关节炎查量表（WOMAC）评价方案及用SPSS13.0系统软件包进行分析。结果：治疗组术后康复迅速，取得了满意疗效。潘亚林[6]采用膝关节腔清理术并配合小活络丹加减（制川乌、草乌、制天南星、细辛、地龙、制乳香、没药、赤芍、土鳖虫、鸡血藤、海桐皮、秦艽、知母、泽泻、黄柏、川牛膝）治疗29例中年女性膝骨性关节炎患者，HSS膝关节评定系统中术前评分平均（69.04±6.29）；使用SPSSl5.0软件分析术前术后评分评估手术治疗疗效。结果：术后所有患者的症状均得到了改善，术后2年时HSS评分平均为（83.27±5.45），与术前相比（P<0.05）。王定等[7]将141例骨关节炎患者分为2组，治疗组采用膝关节镜下有限清理术后内服强骨饮（鹿角霜、忍冬藤、鸡血藤、秦艽、防风、露蜂房、肉桂、川芎、黄芪、骨碎补、杜仲、续断），外洗伤骨科Ⅱ号方（防风、艾叶、伸筋草、透骨草、苏木、五加皮、蒲公英、地丁、川芎、红花、白芷、海桐皮），对照组采用膝关节镜下有限清理术后关节内注射玻璃酸钠，治疗8周参照HSS膝关节评分，用SPSS11.0统计软件进行临床疗效评价和TNF一α、IL一1检测。结果：2组临床疗效比较，差异无统计学意叉（P>0.05）。治疗组治疗前后比较，TNF一α和IL—l含量变化有统计学意义（P<0.05）；但治疗后治疗组与对照组TNF—α和IL一1含量变化比较，差异无统计学意义（P>0.05）。蒲云青等[8]将103例骨关节炎患者分为2组，治疗组行关节镜清理术后内服补肾活血利水方（黄芪、三七、丹参、牛膝、狗脊、石斛、蝼蛄、苍术、桂枝），对照组单用关节镜清理术，手术前、术后1周、3月、1、2年参照膝关节功能Lysholm评分，采用SPSS13.0系统软件分析。结果：术后1周、3月治疗组与对照组膝关节功能评分无明显差异（P>0.05）。术后2年随访，治疗组优良率为76.92%，明显高于对照组52.94%（P<0.05）。凌云等[9]将62例骨关节炎患者分为2组，在关节镜清理术后，I组口服硫酸氨基葡萄糖片，Ⅱ组口服中药止痛四物汤（熟地黄、当归、川芎、白芍、丹参、秦艽、羌活、木瓜、高良姜、干姜、骨碎补、五加皮、延胡索），分别于治疗前、治疗后1、3、6月采用膝关节功能计分标准及SPSS11.5系统软件分析。结果：2组患者膝关节功能评分经重复测量方差分析，存在分组效应（F=3.553，P=0.001）和时间效应（F=4.015，P=0.001）。不同时点评分比较：治疗前和治疗后1个月2组间比较，差异无统计学意义（P=0.336，P=0.257）；治疗后3个月Ⅱ组评分高于I组，差异有统计学意义（P=0.021）；治疗后6个月Ⅱ组评分高于I组，差异有统计学意义（P=0.008）。

2关节镜配合中药外用

林晓生等[10]将65例膝骨性关节炎患者随机分2组，治疗组采用关节镜下关节清理术联合活血通络凝胶（三棱、莪术、乳香、没药、土鳖虫、水蛭、酒大黄、牛膝、生川乌、透骨草、皂荚、炮甲、桂枝、全蝎）制成凝胶外涂擦膝关节局部，对照组仅采用关节镜下关节清理术，按Lequesne指数评定标准进行评定。结果：治疗组总有效率为97%，显效率为66.7%.均优于对照组总有效率75%，显效率37%（P<0.01）。黄康等[11]将80例膝骨性关节炎患者随机分2组，观察组采用膝关节镜清理术后给予中药（附片、马钱子、全蝎、秦艽、归尾、乳香、没药、羌活、伸筋草、海桐皮、路路通、郁金、玄胡、川芎、红花、苏木）熏洗治疗，对照组术后给予膝关节局部安慰剂熏洗。分别于术前、术后1、3、6、9、12月进行功能评定，采用Lysholm评分系统及统计学方法分析。结果：观察组能够明显减轻患者主观疼痛程度、关节肿胀、促进膝关节功能、运动能力恢复，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。钱锐等[12]治疗组采用关节镜清理术后应用中药（当归、土鳖虫、制乳香、制没药、南红花、苏木、血竭、茯苓、牛膝、骨碎补、自然铜、川断、桃仁）外敷配合功能锻炼，对照组按常规方法行功能锻炼。术后3、6、12月功能评定，采用LyshoInl膝关节功能评分。结果：治疗组膝关节功能评分明显高于对照组（P<0.05），2组均未发生并发症。覃鑫等[13]对87例早中期膝关节骨性关节炎患者首先在膝关节镜下进行关节清理手术治疗，术后结合关节腔内注入玻璃酸钠、医用冷敷器冷敷、予舒筋通络、活血化瘀薰蒸药及CPM下肢关节活动器等康复治疗，并对其中73例患者进行了随访，根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定的疗效判定标准进行评价。结果治愈43例，显效17例，有效12例，无效1例，总有效率为82.2%。王跃等[14]选择200例膝关节骨性关节炎随机分为A、B 2组。A组接受行膝关节有限清理术，术后2周辅以中药（透骨草、西红花、怀牛膝、乳香、防风、桂枝、海桐皮、生川乌、生草乌、刘寄奴、忍冬藤、川椒、威灵仙、蕲艾叶、苏木、沉香、细辛等）熏洗，B组单纯接受膝关节清理术。术后6个月、1、2年，应用Lysholm膝关节功能评定方法进行分析，结果：膝关节镜手术与中药熏洗结合治疗膝关节骨性关节炎达到良好的效果。许春涛等[15]采用关节镜清理术配合中药（艾叶、伸筋草、骨碎补、木瓜、川牛膝、苏木、五加皮、海桐皮、乳香、没药、川芎、红花、威灵仙）熏洗治疗，使用VAS及Lysholm 评分进行分析，结果：术前分别为（38.36±20.88）、（46.21±20.77）分，术后分别为（69.11±21.42）、（73.82±24.31）分。术后改善有显著性差异（P<0.05）。主观评定满意43 例（76.8%）、一般10 例（17.9%）、不满意3例（5.4%）。提示关节镜清理术配合中药熏洗治疗膝关节骨关节炎能够明显地减轻疼痛、改善功能。徐立新等[16]将132例合格受试者按照随机数字表法随机分为2组，即膝关节镜清理术配合术后中药（炒艾叶、防风、地龙、羌活、制川乌、伸筋草、土鳖虫、木瓜、五加皮、当归）熏洗与单纯膝关节镜清理术组对比，术后6、12个月进行随访。采用Lysholm膝关节功能评分标准进行评分，观察其疗效，结果：膝关节镜清理术配合术后中药熏洗治疗的患者，Lysholm总评分分别为（85.26±1.98）、（78.69±2.45）分，只做关节镜清理术的患者总评分分别为（65.87±4.74）、（61.96±4.44）分。统计学分析表明2组之间总评分差异具有显著性意义（P<0.05）。邓迎杰等[17]将64例膝骨性关节炎住院患者随机分为2组，治疗组行膝关节清理术后予以骨伤I号方（羌活、当归、木瓜、防风、续断、红花、乳香、没药、白芷、川椒、骨碎补、透骨草）熨敷患膝与对照组单纯予以关节镜清理术治疗进行对比。治疗前后采用Lysholm膝关节功能评分标准进行评分，观察其疗效，结果：2组患者症状均得到明显缓解.膝关节功能得到改善，治疗组总有效率为93.8%，对照组总有效率为84.4%，2组治疗前后膝关节Lysholm功能评分自身比较及组间比较差别均有统计学意义（P<0.05）；2组治疗后疗效比较差别有统计学意义（P<0.05）；治疗期间未发现因药物引起的明显不良反应。刘保朋[18]采用自拟方（青风藤、当归、牛膝、乳香、没药、伸筋草、透骨草、木瓜、川芎、防己、乌梢蛇、露蜂房）熨敷患膝与对照组注射玻璃酸钠进行对比，参照Bellamy等的（WOMAC）和视觉模拟评分法（VAS）进行评分，SPSS10.0统计软件包对数据资料进行统计学处理。结果：治疗组总有效率为93.8%，对照组总有效率为84.4%，2组治疗前后膝关节Lysholm功能评分自身比较及组间比较差别均有统计学意义（P<0.05）；2组治疗后疗效比较差别有统计学意义（P<0.05）。孙军强等[19]采用膝关节清理术配合中药舒筋止痛液（当归、紫花地丁、甘草、红花、樟木、透骨草、牛膝、羌活、防风、蒲公英），膝关节局部离子导入治疗，采用Lequesne指数进行评价，结果：总有效率为97.6%。郝阳泉等[20]膝关节清理术后采用舒经活络中药（海桐皮、伸筋草、透骨草、制乳香、制没药、花椒、桑枝、桂枝、当归、木瓜、刘寄奴、艾叶）熏洗，治疗10个月后随访，结果：优15例，良17例，可6例，差2例，优良率为80%。

3关节镜配合中药针剂腔内注射

都芳涛等[21]将60例膝骨性关节炎患者随机分为2组，治疗组行关节镜下关节清理术并腔内注射川芎嗪；对照组行关节镜下关节清理术并腔内注射透明质酸钠，采用日本整形协会（JOA）制定的评定标准进行疗效评定，结果2组患者术后1周疗效比较差异无统计学意义（P>0.05），术后3、6、12个月治疗组优良率明显高于对照组（P<0.01）。术前治疗组和对照组关节液中NO含量相近，分别为（90.32±22.24）和（90.31土22.20），差异无统计学意义（P>0.05）。至术后3个月，治疗组关节液中NO含量（85.63±30.63），较术前下降显著（P<0.05），且明显低于对照组（89.66 4±20.63）（P<0.05）；而对照组虽较术前降低，但差异无统计学意义（P>0.05）。

4关节镜配合联合疗法

侯岩珂等[22]将52例膝骨性关节炎患者随机分2组，关节镜下关节清理术后，实验组在双侧足三里穴位埋线，并内服化痰消瘀蠲痹汤（当归、川芎、红花、鸡血藤、丹参、苍术、白术、茯苓、半夏、陈皮、防己、牛膝、白芥子、胆南星、地龙）；对照组术后口服芬必得。治疗前、术后1、6、12月采用Lysholm膝关节功能评分标准进行评定及统计学方法采用SPSSl0.0软件进行数据处理，结果：实验组优于对照组（P<0.05）。彭俊等[23]采用关节镜清理术配合三联疗法，关节腔注射玻璃酸钠+中药（川芎、独活、防风、海桐皮、羌活、桑枝、伸筋草、透骨草、五加皮、艾叶、乳香、没药、细辛、三棱、莪术）熏洗+穴位（环跳、犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关、委中、委阳、足三里）按摩；并与单用三联疗法对比，观察并计算治疗前和治疗完成后1周、6个月、12个月关节疼痛和关节功能的临床评分值，采用统计学分析，结果：实验组优于对照组（P<0.05）。

5讨论

膝关节骨性关节炎（KOA）又称膝骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎，是临床常见病、多发病，目前全球约有4.5亿骨性关节炎的患者，而我国实际发病总数就已过2亿人。因其发病时，引起膝关节疼痛，影响行走及蹲起等活动，给患者的日常生活、工作带来很大困扰。它是严重危害老年人健康的慢性进行性骨关节病，是一种累及关节软骨、软骨下骨、关节滑膜等多种组织的疾病，它主要是中老年人的骨骼、肌肉系统在发生衰老、退变的过程中形成的。一般认为该病的发病与年龄、创伤、炎症、肥胖、遗传、体质和代谢障碍等因素有关。随着社会人口的老龄化，该病的发生越来越多。由于膝关节疼痛反复发作，行走困难，缓慢进行性发展，严重影响患者的生活质量。迄今为止，尚无有效措施、特异性药物能够逆转病变进展。目前对此病的治疗非手术治疗包括中药内服外敷、理疗、手法推拿、针灸、关节腔内注射透明质酸钠等；手术治疗主要有关节镜下膝关节清理术、截骨术矫正下肢力线、软骨移植术、人工关节置换术等。非手术治疗效果欠佳，手术治疗疗效显著的人工关节置换术创伤大，出血多，治疗费用高，不利于在基层大面积推广，因此手术治疗首选创伤较小的关节镜手术。相关文献表明，内外合治本病一般优于单用内治法或外治法治疗本病，且随着医学的发展，用中西医结合法治疗本病已有相关文献报道，中医治疗膝关节骨性关节炎具有一定优势。探求一种中西医结合治疗膝骨关节炎的有效方法，成为广大医疗工作者的共识和责任。对于中西医结合用以治疗本病的方法在国内也无统一标准，因此如何更好地将两者结合用以治疗本病是值得我们今后进一步研究的。但无论什么治法，目的都在于解除或缓解疼痛、延缓软骨退化、改善关节功能并保护和重建受损的软骨及骨结构，提高患者的生活质量。因此临床上治疗KOA时如何将中医药的治疗方法和其他现代医学的治疗方法有机的、完善的结合起来，确为今后需要继续研究的课题之一。

目前中西医在治疗膝关节骨性关节炎方面取得了较好的成效，但也存在不少的问题：①多数临床报道样本小，缺乏大样本、多中心、随机双盲、前瞻性的临床循证研究，容易导致临床治疗的安全性及有效性依据不足。②临床总结要进一步规范，目前虽然有了对照观察，但缺少不同证型之间的对照、不同治疗方法的对照，尚缺乏统一的诊断标准和疗效标准，尚缺少舌象、脉象、生化免疫指标等观察指标，目前临床上对膝关节骨性关节炎的诊断及疗效评价缺乏统一的标准，不利于疗效经验的评价总结，今后需要制定统一的标准。③骨关节炎目前治疗多以延缓病程发展、缓解患者临床症状为目的，可以有药物、针灸、理疗、手术等多种选择。因此对膝关节的骨性关节炎治疗方法多元化的同时，更应注意个体化，结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变程度、并发症等选择合适的治疗方案。中西医结合治疗的临床效果良好，但治疗方案的确有待于进一步标准化。④目前大部分临床报道都是针对早中期或轻中度膝骨性关节炎的治疗及随访，但是对后期或重度骨性关节炎的中医治疗报道较少，且效果欠佳，因此在对后期或重度骨性关节炎的中西医防止上需要进一步挖掘及深入的总结与整理。

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