中西医结合治疗干燥综合征疗效的文献荟萃分析

2013-04-29侯雷马武开姚血明

风湿病与关节炎 2013年8期

侯雷马武开姚血明

【摘要】目的：通过文献检索方式探讨中西医结合和单纯西药治疗干燥综合征的疗效。方法：检索2000年1月至2011年12月中国知网期刊全文数据库（CNKI）、维普中文生物医学期刊数据库（VIP）、贵州省数字图书馆和读秀中文学术期刊全文数据库中有关中西医结合治疗干燥综合征的随机对照试验为研究对象，采用Jadad评分量表对纳入文献进行评价，运用Review Manager 5.0统计软件进行荟萃分析，共17篇随机对照试验文献纳入研究，病例数合计1 222例。结果：中西医结合治疗组和单纯西药对照组的总有效率分别为87.81%和64.81%；临床治疗有效率异质性检验P = 0.98 > 0.1，I2 = 0%≤50%，提示研究数据无异质性，采用荟萃分析中的固定效应模式进行分析。合并后效应量OR = 0.24，95% CI[0.17，0.32]；合并后效应量的检验Z = 9.31（P < 0.00001）。结论：在改善临床症状方面，中西医结合治疗干燥综合征的疗效明显优于单纯西药治疗，且在一定程度上减轻了单纯西药治疗时出现的不良反应，增强了临床用药的耐受性及安全性。

【关键词】干燥综合征；荟萃分析；治疗；中西医结合；随机对照试验

干燥综合征（sj?gren's syndrome，SS）是一种侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，以口眼干燥为主的慢性系统性自身免疫性疾病。SS在临床上以中老年女性多见，男女之比约为1∶9；发病年龄多在30～60岁。本病的病因迄今尚不明确，在治疗上目前西医尚无根治方法及特效药物，主要采取替代和对症治疗。近年来，中西医结合治疗SS取得了较好的疗效，中医药治疗SS逐渐受到国内外风湿科医生的关注。本文通过对近10余年来国内发表的有关中西医结合治疗SS的文献进行荟萃分析，对其临床试验疗效进行系统评价，以期为优化临床治疗方案提供依据。

1 临床资料

1.1 研究对象以贵阳中医学院电子图书馆为平台，选取2000年1月至2011年12月国内中文医学期刊发表的有关中西医结合治疗SS的随机对照试验研究性文献。

1.2 纳入标准 ①文献类型：SS随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；②治疗方法：中西医结合治疗；③对照措施：采用单纯西药常规对照治疗。

1.3 剔除标准 ①综述性文献；②动物性实验研究；③重复发表的文献；④非RCT研究的中西医结合治疗SS的研究文献；⑤对照组使用中西医结合治疗，治疗组使用单纯中药或西药治疗的研究文献；⑥SS理论研究及探讨；⑦文献中数据不详者。

2 方法

2.1 文献检索 ①数据库：用计算机检索的方法，检索国内2个主要医学数据库，即CNKI和VIP；②检索词“干燥综合征”“中西医”“中西医结合”“中西医疗法”及“中医治疗”“中药治疗”等；③在主题/篇名/关键词/摘要中检索；④其他文献则通过已追溯过的文章、综述的参考文献中获得。

2.2 资料提取由2名研究者独立阅读文题及摘要，剔除明显不符合的文献，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，符合研究的进行文献资料提取工作，而后进行交叉核对，如有分歧通过协商或咨询第三方解决。提取资料信息主要包括年龄、病程、样本例数、分配隐藏、盲法、治疗方案、有效样本数、不良反应等。

2.3 方法学质量评价纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane系统评价员手册应用修改后的Jadad质量记分法，RCTs分为1～7分（其中1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究）。

2.4 统计学方法采用Review Manager 5.0软件进行统计分析。根据Cochrane系统评价员手册应用，对二分类变量采用P值和I2进行异质性分析；若无统计学异质性（P > 0.1，I2≤50%）采用固定效应模型分析；反之则采用随机效应模型分析

（P < 0.1，I2 > 50%）。对于文献发表性偏倚采用“倒漏斗图”进行分析。

3 结果

3.1 文献概况根据以上计算机检索的方法，排除2个数据库中重复文献后，文献检索共检出中医

药或中西医结合治疗SS的临床研究或观察文献82篇。符合本研究纳入标准文献的判定由2名研究者进行双评，最终纳入文献研究数为17篇[1-17]，合计病例数1 222例，具体纳入文献基本情况，见表1。纳入文献治疗方法，见表2。

3.2 纳入研究文献的质量纳入的17篇文献中仅有3篇文献[1，5，17]采用随机数字表法，1篇文献[6]采用随机双盲安慰剂对照方法，其余13篇文献[2-4，7-16]均未陈述具体随机分配办法；

13篇文献[1，3-6，8-13，16，17]提及了组间均衡性统计分析（P > 0.05），4篇文献[2，7，14，15]组间均衡性统计分析未给出；1篇文献[6]报告了病例脱落的情况；7篇文献[2，3，8-10，12，14]未提及治疗过程中不良反应情况；所有研究文献均未描述分配隐藏、随访及生活质量等情况。

3.3 临床试验疗效评定方法 17篇文献研究中均采用了综合性疗效评价标准，其中7篇文献[5，6，8，10，11，14，17]参照1995年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》第二辑中干燥综合征疗效评定标准；1篇文献[12]参照国家中医药管理局1995年发布的《中医病证诊断疗效标准》和唾液流率的疗效评定标准；9篇文献[1-4，7，9，13，15，16]采用自拟标准。虽然这17篇文献参照的疗效评定标准不同，但是大多根据症状、体征、实验室检查指标等将治疗效果分为痊愈/临床缓解、显效、有效/好转、无效4种情况，且对无效的评定基本一致，即症状、体征及实验室检查指标无明显改善或恶化，因此，可以对这17篇文献的临床总体疗效有效率进行荟萃分析。

3.4 数据合并将17篇文献研究的病例数据转换为二分类计数资料，痊愈/临床缓解、显效、有效/

好转等良性变化统归为有效，反之则为无效。各纳入研究文献的有效例数与不良反应，见表3。

3.5 异质性检验及临床试验疗效结果异质性检验（χ2=6.60，P = 0.98 > 0.1，I2 = 0%≤50%），提示运用荟萃分析中的固定效应模型分析。中西医结合治疗组和单纯西药对照组的有效率分别占87.81%（569/648）和64.81% （372/574）；合并后效应量OR=0.24，95% CI[0.17，0.32]；合并后效应量的检验Z = 9.31（P < 0.00 001），见图1。

3.6 文献发表性偏倚以合并后效应量OR为X轴，以OR对数值的标准误为Y轴，根据这17篇文献的数据用Review Manager 5.0绘制“倒漏斗图”进行分析检验，见图2。

4 讨论

荟萃分析又称“Meta分析”，为一种对单个不同研究结果进行大样本收集、合并，及统计分析的方法，其主要目的是将以往相同研究对象的单个文献研究结果更为客观的综合反映出来。研究者并不进行文献原始的研究，而是将已获得的文献研究结果进行综合分析。这种方法主要用于临床研究对照试验结果的综合分析，已逐渐发展成为循证医学的主要内容和研究手段，为临床实践提供了真实、可靠的科学依据。

4.1 纳入研究文献的质量分析由表2中文献的Jadad评分可以看出，本次纳入的文献方法学质量大多质量较低。分析其具体原因如下：在描述随机方法时，极少陈述具体的随机化方法、随机分配方案、盲法处理、分配隐藏及病例脱落情况等，因此，导致纳入的文献在方法学质量上普遍偏低。故我们应在将来的临床试验研究时吸取上述不足的教训，严格遵循Consort声明，详细陈述具体的随机化方法、随机分配方案、盲法处理、分配隐藏及病例脱落情况等，从而提高临床试验研究文献的方法学质量，为临床应用提供真实可靠的文献依据。

另外，从表3可以看出，在本次纳入的临床试验研究文献中，超过半数的文献未提及治疗过程中所出现的不良反应情况，使相关的临床试验研究中安全性缺乏依据，因此，应详细记录临床试验研究过程中所出现的不良反应情况。然而，从纳入文献所报道的不良反应中可以看出，中西医结合治疗组所出现的药物不良反应明显少于单纯西药对照组，且其出现的不良反应主要是腹部不适、腹痛及腹泻等胃肠道症状。

4.2 临床试验疗效评定方法分析从本次纳入的17篇文献中可以看出，在SS临床试验中，风湿科医生大多仅凭自己的临床经验而采用自拟标准来评价临床试验疗效，缺乏被风湿科医生统一、公认的参照标准，从而使临床试验研究时各种不同研究的结论缺乏可比性而失去意义。因此，我们应尽快制订客观的、规范的SS临床试验疗效评定标准。另外，研究统计分析结果显示，在17篇文献中有7篇（41.18%）采用了1995年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》第二辑中干燥综合征疗效评定标准，表明这种疗效判定标准被风湿科医生接受的程度较高，较适用于临床试验研究的疗效评定。

4.3 森林图分析异质性检验（χ2=6.6，P = 0.98 > 0.1，I2 = 0%≤50%）说明两组间具有同质性。根据此分析结果可认为，中西医结合治疗组与单纯西药对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。从图1森林图中可以看出，合并后效应量OR的95%CI横线（即菱形）落在无效竖线的左边，即中西医结合治疗组一侧，表明中西医结合治疗组对SS的疗效要优于单纯西药对照组（P < 0.05）。

4.4 倒漏斗图分析发表偏倚是荟萃分析中最常见的系统误差，而倒漏斗图是从直观上识别发表偏倚的一种方法。从图2倒漏斗图形中可以看出，本研究的倒漏斗图呈现偏态分布，纳入的文献位于虚线的两侧，图形分析显示不对称，有一定的倾斜，提示存在发表偏倚，原因可能与阳性试验结果比阴性试验结果更易发表有关。

综上所述，本文通过对近10余年来中西医结合治疗SS文献进行荟萃分析，可知中西医结合治疗SS的疗效明显优于单纯的西药治疗，且在一定程度上减轻了单纯西药治疗时出现的不良反应，增强了临床用药的耐受性及安全性。

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