十二指肠镜下经乳头胆管腔内超声联合胆管活检对肝外胆管狭窄的诊治价值研究

桑建忠　周建波　金平　宋奇峰　方文佳

[摘要] 目的 探讨十二指肠镜下经乳头胆管腔内超声联合胆管活检对肝外胆管狭窄的诊治价值。 方法 选取2009年1月～2010年12月来自我院确诊的肝外胆管狭窄患者30例，30例研究对象分为研究组和对照组各15例。研究组为进行IDUS联合胆管内活检的患者，对照组为进行IDUS的患者、经乳头胆管内活检患者。 结果 研究组操作成功率达100%，诊断准确率达93.3%，均明显高于对照组，差异存在显著性（P < 0.05）。通过定位诊断比较显示，研究组诊断胰腺上段、胰腺内段的病变发生率明显高于对照组，差异存在显著性（P < 0.05）。研究组出现高淀粉酶血症、急性胰腺炎、胆管出血、急性胆管炎、穿孔等并发症例数明显少于对照组，差异存在显著性（P <0.05）。 结论 IDUS联合经乳头胆管内活检对肝外胆管狭窄的病因诊断具有较高价值，能够提高诊断率，同时通过规范胆管狭窄的诊治手段，提高患者的生存质量。

[关键词] 肝外胆管狭窄；十二指肠镜下经乳头胆管腔内超声联合胆管活检；腔内超声

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）09-0036-03

肝外胆管狭窄是临床的常见病，引起肝外胆管狭窄的原因主要涉及胆管和胆管周围器官病变，包括胆管和胆管周围组织器官的良恶性疾病。肝外胆管的良性疾病主要为反复胆管结石引起的炎症性狭窄、损伤性狭窄、胰腺和十二指肠良性疾病引起的压迫性狭窄，此外硬化性胆管炎，先天性疾病也是常见原因之一。胆管恶性肿瘤是引起胆管狭窄的另一大类原因[1]。胆管腔内超声（intraductal ultrasonograaphy，IDUS）是近年来开展的一项安全有效的诊断胆管狭窄的新方法，常用来诊断肝内外胆管炎、胆管结石等病变[2]。十二指肠镜下经乳头胆管腔内超声联合胆管活检对肝外胆管狭窄目前已经广泛应用于临床，且效果良好。通过对不能明确良恶性的胆管狭窄患者作为研究对象，运用十二指肠镜下胆管腔内超声检查（IDUS），根据胆管狭窄病变的超声声像图改变，判断狭窄病变的良恶性；同时在IDUS检查后即经十二指肠乳头胆管内活检，使用特制活检钳对胆管狭窄部位病变的组织行病理学检查。根据胆管活检病理结果、手术后病理结果、临床随诊后结局作为最后诊断，分别分析IDUS、经乳头胆管活检、两种方法联合应用对胆管狭窄病因诊断的正确率进行比较，认为IDUS联合经乳头胆管内活检对肝外胆管狭窄的病因诊断具有较高价值，对胆管狭窄患者的内镜下治疗或手术治疗提出指导建议，能够减少胆管恶性肿瘤的漏诊率，提高胆管狭窄患者的诊治效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.2 治疗方法

1.2.1 研究方法 对纳入研究计划的30例肝外胆管狭窄患者行前瞻性开放研究，首先经十二指肠镜下胆管腔内超声检查，观察胆管各层的影像学表现，如果为肿瘤判断胆管周围浸润情况、肿瘤的分期；所有患者同时行经十二指肠镜下采用特制活检钳进行活检。根据IDUS和胆管活检结果决定治疗方案。 良性炎性狭窄患者可以进行EST，根据狭窄程度决定是否放置内引流，解除梗阻；其他因素引起狭窄者根据该病诊治指南做出相应的治疗；胆管肿瘤患者采用手术治疗，不能进行根治手术患者放置内引流。根据胆管活检病理结果、手术后病理结果、临床随诊后结局作为最后诊断，分别分析IDUS、经乳头胆管活检、两种方法联合应用对胆管狭窄病因诊断的正确率进行比较。

1.2.2 仪器 philip数字血管减影机一台；OlympusCV260主机一台、OlympusJF260V十二指肠镜一条；ERCP的各种附件；特制的经乳头胆管活检钳，一人次一条；Fujinon SP701小探头超声探头7.5 Hz、20 Hz各一条。

1.2.3 操作过程 操作在DSA室完成。患者俯卧位躺在操作台上，ERCP前肌注安定10 mg、哌替定50～100 mg、解痉灵20 mg。十二指肠镜从口插入，通过食管、胃、十二指肠球部，到达十二指肠降部，拉直镜身后，找到十二指肠乳头。用切开刀造影后并进入胆管，如进入胆管困难，可用针状乳头切开刀预切开乳头。导丝或切开刀一定要越过狭窄部，如通过狭窄部困难，可考虑用胆道扩张管扩张狭窄部。超声小探头经十二指肠镜活检通道进入十二指肠降部，经乳头或已切开乳头进入胆管，越过狭窄部位，从狭窄部位的上方往下扫描，完整扫描狭窄部位的胆管壁后以获得狭窄病变的声像图改变。IDUS后，经十二指肠镜活检通道置入活检钳，经乳头进入胆管，越过狭窄部位，从狭窄部位从上往下多角度取材，每一患者取3～4块组织，提取组织要求为白色块状为标准，并放置福尔马林液中。IDUS及经乳头胆管活检皆在X线透视下完成；ERCP、IDUS、经乳头胆管活检皆由一位经验丰富的内镜医师操作。所有患者皆放置塑料内支架引流（ERBD）。根据病理结果及IDUS结果，考虑手术；如无手术适应证，根据患者经济条件，择期在内镜下放置金属内支架（EMBD）。

1.3 统计学方法

2.2 两组并发症比较

3 讨论

近年来，胆管狭窄的诊断与治疗已有进步，但两个问题还没有解决：①良恶性胆管狭窄的鉴别；②术前胆管癌手术可切除性的评价。胆管狭窄的诊断主要依赖于B超、CT、MRCP、ERCP等检查技术，对于一些恶性胆管狭窄，由于肿瘤的大小、生长方式以及肠道气体等因素的影响，常规检查较难发现，从而失去最佳治疗时机，对胆管狭窄病变对胆管壁的浸润范围很难明确，不能取得狭窄部位的组织行病理学检查。ERCP尽管能证实胆管狭窄，同时也能行脱落细胞学检查，但脱落细胞学检查阳性率低，ERCP也不能确定胆管狭窄病变的胆管壁及壁外的浸润改变。因而目前需要一种能够补偿上述方法不足的更为可靠的诊断技术，一方面能够术前确定狭窄的良恶性，同时判断肿瘤周围浸润和淋巴结转移情况，为手术前的评估做出良好的评价[3]。内镜下小探头超声能通过十二指肠镜活检通道，并经乳头进入胆、胰管内，越过胆管狭窄部位对狭窄处病变进行扫描，根据声像图改变判断胆管良恶性、恶性病变的胆管壁及壁外的浸润改变及范围；十二指肠镜下也可经乳头插入活检钳进入胆管并通过狭窄部位，对狭窄部位病变行活检以行病理学检查。目前国内外此项技术的前瞻性研究罕见报道[4]。

IDUS是将超声小探头置入胆管和胰管内扫查以诊断胆胰疾病的一种新技术，国内于1999年开展了IDUS。金震东等[1]对40例胆管狭窄病人于ERCP术中行IDUS，根据印牧直人分类法[2]，对胆管狭窄进行分型，得出良恶性胆管狭窄的声像图改变的区别，提出IDUS对胆管狭窄的病因和分类有一定价值。关玉盘等[3]应用小探头超声通过ERCP途径、经皮经肝胆管造影途径、手术中直接插管途径对32例胆管狭窄病变进行IDUS检查，胆管癌诊断正确率93.8%，慢性胆总管炎、壶腹癌、肝管癌、胆总管囊肿和高位胆管癌正确率为100%，提出IDUS对胆管狭窄病因诊断有特殊的价值，通过胆管狭窄不同病变声像图的特征，可以鉴别良恶病变，并可判断胆管癌、乳头癌的浸润程度以指导治疗。郭涛[4]等对19例胰胆管疾病患者行IDUS检查，得出IDUS对胰胆管疾病诊断的正确率为84.2%（16/19），IDUS对胆管良恶性狭窄的敏感性和特异性分别为100%（11/11）和100%（6/6），IDUS对胆管癌诊断的敏感性和特异性分别为100%（6/6）和40%（2/5），认为ERCP检查同时进行IDUS检查能提高胰胆疾病的诊断率，IDUS对胆管良恶性狭窄的鉴别诊断具有较高的敏感性和特异性。

IDUS能对胆管狭窄的良恶性鉴别具有较高价值，但毕竟是一种影像学检查，不是病理学诊断。我们提出在IDUS后行经乳头胆管活检，以取得狭窄部位组织行病理学检查；两种方法联合应用对胆管狭窄的病因诊断具有较高价值，同时能够判断恶性狭窄的手术可切除性及对无手术指征患者行内镜下减压引流。

D Domagk等[5]对60例手术后诊断明确的胆胰疾病（30例胰腺癌、17例胆管癌、3例胆囊癌、10例良性胆管狭窄）患者术前在ERCP下行IDUS及胆管内活检，胆管内活检的诊断正确率为60%（36/60）；在50例恶性狭窄患者中，胆管活检的敏感性为52%和特异性为100%；IDUS的诊断正确率为83%（50/60），明显高于胆管腔内活检；而IDUS联合胆管内活检的诊断正确率为98%（59/60），认为两者联合应用对胆管狭窄患者的术前诊断率更高。Tamada等[6]对胆管狭窄患者行IDUS和胆管内活检术，IDUS显示胆管内一处息肉病变（19例）、局部的胆管壁增厚（8例）、胆管内无蒂肿块（13例）、无蒂肿块突出胆管壁外（20例），其胆管活检敏感性分别为80%、50%、92%、53%；对于胆管活检阴性的肿瘤患者，如IDUS提示无蒂肿快、肿快>1.0 cm、胆管壁的不完整性，能够预测为恶性肿瘤。

但我们在操作中发现，小探头超声能否越过胆管狭窄部，可考虑使用通过导丝的小探头，小探头循着已通过狭窄部的导丝进入狭窄部以上；如通过狭窄处困难，可先用探条狭窄部位扩张，扩张后再插入超声探头。对于胆管壁扫描，可使用高频探头（如20 Hz）；如要观察胆管壁外是否有肿瘤侵犯及有否淋巴结肿大，可使用低频探头（如7.5 Hz）。提高胆管内活检的阳性率可使用特制的活检钳（长度160 cm，直径1.8 mm，张开的钳口6 mm），活检钳一定要越过狭窄部，从上往下、多角度取材，取3～4块，以保证取材的数量与质量活检病理诊断阳性患者、手术后患者诊断明确；对于病理诊断阴性患者及无手术患者，至少需随访半年，以保证最后诊断明确。

IDUS联合胆管内活检可对胆管狭窄的病因诊断具有较高价值，优于单独的IDUS或胆管内活检对胆管狭窄的诊断价值；IDUS可对肿瘤对胆管壁的侵犯作出判断，根据侵犯范围，判断手术可切除性，避免无手术适应证的病人的过度手术。胆管内活检因是在ERCP下的非直视下盲检，敏感性随各种病变形态的各异而各不相同；但胆管狭窄常规检查下（B超、CT、MRCP、ERCP）无法取得组织行病理学检查，而经乳头胆管内活检毕竟是一种取得病变组织的方法，值得推广。如活检的结果阳性，IDUS也能对病变的范围进行判定，对治疗起指导作用；如活检的结果阴性，IDUS对胆管狭窄的声像图有特殊改变，能判断良恶性，也能对治疗起指导作用，所以，我们探讨两者联合应用对病因的诊断价值更大，对治疗的指导作用更强。

综上，IDUS联合经乳头胆管内活检对肝外胆管狭窄的病因诊断具有较高价值，能够显著减少恶性重患者的漏诊率，规范胆管狭窄的诊治手段，提高肿瘤的手术切除率。同时可以对不能够手术患者相对早期进行内引流，减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量，对胆管狭窄患者的内镜下治疗或手术治疗提出指导建议。

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（收稿日期：2013-01-28）