鼻部不同亚单位组织缺损修复方法的选择

2013-04-29陈誉华陈树波李丽莎

中国美容医学 2013年9期

陈誉华　陈树波　李丽莎

[摘要]目的：总结鼻部不同亚单位组织缺损的修复方法，为临床选择不同术式提供参考。方法：2006年2月～2012年1月鼻部不同亚单位组织缺损患者68例，其中采用真皮蒂鼻唇沟皮瓣修复40例，采用耳廓复合组织游离移植修复19例，采用额部皮瓣修复9例。结果：术后皮瓣全部成活；耳廓复合组织游离移植全部成活，供区切口均Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间6个月～3年，平均1年。术后鼻缺损修复良好，鼻外形及通气功能良好，皮瓣色泽、弹性、质地与周围正常皮肤接近。供区鼻唇沟无明显瘢痕，耳廓瘢痕隐蔽，额部植皮部位轻微色差，瘢痕不明显。结论：鼻部不同亚单位组织缺损的修复，应根据缺损部位、范围、深度及缺损周围情况等选择适当的手术方式，以达到良好的修复效果。

[关键词]皮瓣；鼻部缺损；创面修复

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）09-0917-04

鼻部因外伤或病变切除所遗留的局部皮肤软组织缺损，修复不当会严重影响患者的容貌。鼻端皮肤松动性小，组织缺损后很难直接缝合封闭，目前修复该缺损多采用邻位皮瓣、复合组织瓣、耳屏前组织移植或远位皮瓣移植等[1-3]，应用最广泛的是鼻唇沟皮瓣、耳廓复合组织游离移植及额部皮瓣[4-5]，而鼻部解剖结构复杂，不同亚单位组织缺损要求应用不同的修复方法，方能达到重塑鼻美学结构。我科于2006年2月～2012年1月应用真皮蒂鼻唇沟皮瓣、耳廓复合组织游离移植、额部皮瓣修复鼻部不同亚单位缺损68例，取得满意效果。报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组患者共68例，其中男36例，女32例，年龄6～78岁，中位年龄36岁。缺损原因：病变切除58例，其中黑色素痣24例，瘢痕20例，炎性肉芽肿8例，基底细胞癌6例；外伤7例；鼠咬伤2例；人咬伤1例。本组缺损部位：鼻尖25例，鼻翼23例，软三角区11例，鼻尖、软三角区联合5例，全鼻端4例。

1.2 手术方法

1.2.1 真皮蒂鼻唇沟皮瓣（40例）：真皮蒂鼻唇沟皮瓣主要用于鼻尖、鼻翼、软三角区等单个亚单位皮肤缺损的修复。在全麻（5例）或局部浸润麻醉（35例）下，完整切除病变，缺损范围为0.7cm×0.5cm～1.2cm×1.0cm。根据缺损部位，设计蒂在上方或下方、长轴沿鼻唇沟走行方向的皮瓣，蒂长1.5～3.0cm，宽0.5～1.0cm，长宽比例不超过3：1[6-7]。切开蒂部表皮至部分真皮，向两侧锐性分离，而后向下切开真皮层，于皮下浅层脂肪组织进行分离，形成含真皮下血管网真皮组织蒂。按设计切开皮瓣皮肤至皮下脂肪浅层，形成含真皮下血管网真皮蒂鼻唇沟皮瓣。本组皮瓣切取范围为1.0cm×0.7cm～1.5cm×1.2cm。将皮瓣经皮下隧道无张力移位至缺损处。皮瓣供区潜行分离后拉拢缝合，蒂部供区皮下组织减张缝合，保留的中厚皮片无张力缝合（图1）。

1.2.2 耳廓复合组织游离移植（19例）：耳廓复合组织游离移植主要用于鼻翼全层缺损，移植面积最大不应超过1.5cm×1.5cm。局麻下，首先切开鼻翼缺损处瘢痕，向内翻转形成衬里，以增加移植组织创面接触面积，测量缺损范围0.6cm×0.5cm～1.3cm×1.2cm。根据缺损的形状和范围在耳廓上部切取与缺损弧度接近的复合组织，切取组织比缺损范围大1～2 mm，供区直接用5-0丝线缝合。切取的耳廓复合组织切缘呈梯形，后侧皮肤长，前侧皮肤短，将其嵌入鼻翼缺损区，后侧皮肤与鼻翼外侧皮肤对接缝合，前侧与衬里组织用5-0丝线间断缝合，缝合不可过密，术毕鼻孔内置橡皮管支撑（图2）。

1.2.3 额部皮瓣（9例）：额部皮瓣主要用于2个或2个以上亚单位缺损的修复。全层缺损时，全麻下将鼻背及鼻侧壁残留的皮肤软组织翻转180°形成鼻孔衬里，取自体肋软骨或硅胶假体做鼻支架。以一侧滑车上动脉在眉头处的搏动点为蒂，根据再造鼻的长度，斜向外上设计额部皮瓣，蒂宽1.5～2.0 cm，皮瓣形状及大小决定于拟再造的鼻翼、鼻小柱缺损情况。皮瓣可设计成单叶、双叶或三叶状以构建缺损结构，如蒂部至皮瓣末端的距离短于蒂部至再造鼻小柱的距离，皮瓣可延长至发际线以上。切取皮瓣最大横径4.5～7.5 cm，切开皮肤至额肌下掀起皮瓣，旋转蒂部向下覆盖鼻部软骨支架。蒂部供区直接缝合，皮瓣供区采用皮片移植覆盖。额部皮瓣3周后断蒂（图3）。

2 结果

术后皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间6个月～3年，平均1年。术后鼻缺损修复良好，鼻亚单位外形及通气功能良好，皮瓣色泽、弹性、质地与周围正常皮肤接近。供区鼻唇沟无明显瘢痕，耳廓瘢痕隐蔽，额部植皮部位轻微色差，瘢痕不明显。

3 讨论

鼻是面部美学结构中最具特征性的部分，其解剖结构复杂，缺损情况不定，且鼻端皮肤较厚，松动性小，修复难度大。临床上在选择手术方法方面缺乏客观参考标准，术后往往遗留明显瘢痕，或畸形不能得到有效改善，甚至造成新的畸形。鼻美学亚单位分区提出后，将鼻分为鼻背区、两侧鼻翼小叶区、两侧软组织三角区和鼻尖区。根据不同亚单位缺损情况采用不同修复方法，可得到理想且稳定的修复效果。

3.1 单个鼻亚单位皮肤缺损修复：位于鼻尖、软组织三角区、鼻翼的皮肤缺损，可选择真皮蒂鼻唇沟皮瓣修复。术后皮瓣质地、色泽与周围皮肤一致，而且该皮瓣具有移位灵活[8]，供区组织损伤小、术后皮下隧道臃肿发生率低等优点，是该部位缺损修复的首选方法[9-10]。需要注意的是，由于该皮瓣是以真皮组织作为蒂部，真皮蒂不足以提供较大面积皮瓣完全成活所需的足够营养，使修复面积受到限制，可修复直径为1.0～1.2cm的缺损，绝大多数单个鼻亚单位皮肤缺损可采用此方法修复。

3.2 单个鼻亚单位全层缺损修复：位于鼻翼缘的全层缺损，首选耳廓复合组织游离移植。耳廓皮肤质地、色泽、轮廓形态等与鼻翼接近，术后收缩小，可以保持与健侧相匹配的突出度；取材方便，供区瘢痕畸形隐蔽，是修复鼻翼缺损的良好供区。移植后组织血运主要依靠创缘细小血管的长入，这在一定程度上限制了移植物大小，为了保证成活，其宽度不超过1.5cm[11]。目前认为缺损中心距离创缘大于0.5～1.0cm时，不宜选择耳郭复合组织修复[12]。同时为了增强血运，切开鼻翼缺损处瘢痕，需向内翻转形成衬里，以增加移植组织创面接触面积。

3.3 两个或两个以上鼻亚单位缺损修复：两个或两个以上鼻亚单位缺损，尤其全鼻缺损时，组织缺损量大，内层粘膜、鼻软骨支架、外层皮肤均待修复，需行鼻再造。内层衬里组织的修复是在条件具备的情况下多选用缺损周围残余皮肤反转形成，缺损面积大时可用鼻唇沟皮瓣作为衬里[13]，鼻背支撑多选用肋软骨移植[14]。外覆皮肤以额部为最佳供区，蒂部携带滑车上动脉的旁正中皮瓣，能够满足鼻缺损修复和再造术对血运和形态的双重要求[15]，该区皮肤相对宽阔，可以提供大面积皮源，并且皮瓣血供丰富，色泽好，再造鼻挛缩率低，外形稳定，通气功能良好。

综上所述，鼻部缺损修复不仅是覆盖创面，而且要重建鼻美学亚单位精细结构，随着人们美学观念的日渐增强，不同亚单位组织缺损采用不同的供区组织进行修复将成为手术成功与否的关键性因素，根据缺损部位、范围、深度及局部情况的不同，应当选择适当的手术方法，以取得满意的临床效果。

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