以皮肤软组织扩张术为主的综合疗法治疗胸部瘢痕疙瘩

王德宏 杨思奋 罗谦 张君毅 王春梅

[摘要]目的：探讨和评价以皮肤软组织扩张术为主的综合疗法治疗瘢痕疙瘩的效果。方法：在瘢痕疙瘩周围正常皮肤的皮下置入皮肤软组织扩张器，定期对扩张器进行注水达到瘢痕疙瘩切除后的切口无张力缝合；II期手术后24h辅以电子线照射、拆线后应用免缝胶布或免缝拉链对切口垂直方向减张、硅凝胶贴局部贴敷3个月至半年、术后根据个体瘢痕增生情况决定是否需行曲安奈德+玻璃酸酶注射抗瘢痕治疗、或几种疗法联合应用。取同一患者的胸部瘢痕疙瘩组织、正常皮肤组织、扩张的正常皮肤组织做病理学检查，观察其组织结构的不同之处，以探讨扩张后组织学的改变以及对治疗效果的影响。结果：20例患者中经随访时间最长4年，2例复发，治愈率90%。结论：通过皮肤软组织扩张术结合辅助治疗可明显降低瘢痕疙瘩切除术后的复发率，其可能的机制为：组织扩张后可减少切口的张力；扩张后局部组织结构发生了改变；能够彻底切除瘢痕疙瘩。

[关键词]瘢痕疙瘩；皮肤软组织扩张术；综合治疗

[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）09-0895-04

瘢痕疙瘩是人类皮肤特有的以结缔组织增生和侵袭性生长为主要特征的良性真皮肿瘤，与体质有关，好发于包括中国人在内的有色人种。瘢痕疙瘩临床表现为高出周围正常皮肤并超出原病损部位的持续性浸润生长的肿块，常伴有疼痛、瘙痒等症状，严重者出现破溃和导致癌变，具有病态多样、病史迁延、持续增殖扩大、复发率高等特点，是很常见而治疗又很棘手的疾病。由于其发病机理不明，时至今日，还没有令人满意的、特别有效的防治策略。此病易发生于皮肤张力较高的部位如肩背部、胸前部、上臂三角肌区等。单纯手术切除不仅造成新的创伤，同时还使切口张力增加，是瘢痕疙瘩复发和恶化的主要原因。笔者自2007年8月～2012年12月采用皮肤软组织扩张术结合非手术疗法辅助治疗20例瘢痕疙瘩患者，取得了较好疗效，复发率明显降低。同时还对同一患者的瘢痕疙瘩组织、正常皮肤和扩张的皮肤进行组织学观察，初探针对瘢痕疙瘩病因的治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料：东莞康华医院整形烧伤美容医学中心于2007年8月～2012年12月收治20例瘢痕疙瘩患者，其中5例患者同时患有肩背部瘢痕疙瘩。男性8例，女性12例，年龄16～34岁，平均年龄24.5岁。病程1～14年，平均5.2年。瘢痕疙瘩的大小：2cm×4cm×0.4cm～6cm×10cm×0.8cm。各例均有不同程度的痛痒症状，病灶均超出原病损范围并可见典型的蟹足样浸润。

1.2 治疗方法：取瘢痕疙瘩与正常皮肤交界设计与皮肤纹理方向一致的小切口，长度2～5cm。在瘢痕疙瘩周围正常皮肤的皮下置入皮肤软组织扩张器1～3个，平均2个；扩张器壶置于瘢痕疙瘩与正常皮肤交界处，以避免注水时损伤正常皮肤或壶置于瘢痕下造成注水困难，其中一例行扩张器壶外置。4～7天对扩张器进行一次注水，共进行10～16周，以达到瘢痕疙瘩切除后的切口无张力缝合为注水完成标志。第二次手术时切口应选在距瘢痕约0.2～0.4cm处，无红色浸润的正常皮肤处，以保证能够完整切除病灶；创面的缝合应以可吸收缝线逐层减张，使切口在无张力的情况下愈合。其中前12例于手术后24h内行第一次电子线放射治疗，连续进行4次，总量10～20Gy。拆线后应用免缝胶布或免缝拉链对切口垂直方向减张4～6周，其后以硅凝胶贴局部贴敷3个月到半年，术后根据个体瘢痕增生情况，如有复发迹象则立即行曲安奈德+玻璃酸酶+2%利多卡因混合液（混合液具体配方：曲安奈德40mg，透明质酸酶500U，2%利多卡因注射液lml），瘢痕内均匀注射，每次用量视瘢痕疙瘩体积适当调整，1次/2周，2次后将混合液用利多卡因稀释l倍，1次/2周注射，以后视瘢痕疙瘩消退情况逐渐撤药。

取胸部瘢痕疙瘩组织、正常皮肤组织、扩张的皮肤组织做病理学检查，光学显微镜下观察瘢痕疙瘩组织、正常皮肤组织及扩张后正常皮肤的HE染色病理切片，通过Motic数码医学图像分析系统采集图像、分析。观察组织中血管袖套周围及其余部位组织中淋巴细胞分布情况；观察其组织结构的不同之处，试通过这种不同，解释扩张疗法对瘢痕疙瘩复发率影响的可能机制。

2 结果

2.1 12例术后行电子线放射治疗的患者均有不同程度的切口愈合延迟，未行放疗的8例切口愈合良好。1例于埋置扩张器术后出现血肿，予拆除部分缝线清除血肿后切口顺利愈合，未影响扩张治疗。术后随访最短18个月，最长4年。所有受术者手术瘢痕呈平整的线状。1例术后6个月切口瘢痕增生，隆起，呈红色，伴有痒感，行瘢痕注射两次后症状消失，色泽正常，观察12个月未复发。2例术后半年瘢痕增生，隆起，呈红色，剧烈痒感，行瘢痕注射三次仍复发。总体治愈率90%。

2.2 典型病例1：张某，女性，26岁，毛囊炎后胸背部瘢痕形成伴瘙痒8年，逐渐恶化，既往未经过治疗，为控制病情及解决美观问题就诊于我院。I期行胸部扩张器置入术（300ml扩张器2个，200ml扩张器2个），注水两个半月后行II期扩张器取出，瘢痕疙瘩组织切除，扩张皮瓣转移修复术，术后行电子线放射治疗，随访18个月未复发（见图1）。

2.3 典型病例2：胡某某，女性，27岁，毛囊炎后胸部瘢痕形成、增生8年，未行特殊处理，初诊于我院。I期行胸部扩张器置入术，注水3个月后行II期手术，取出扩张器切除瘢痕疙瘩组织，术后未行电子线放射治疗，随访18个月未复发（见图2）。

2.4 组织学观察结果：瘢痕疙瘩HE染色标本中存在一个特征性病理表现，即在血管袖套周围可见大量淋巴细胞聚集，其它部位也可见到聚集的淋巴细胞被大量胶原纤维所包裹的现象， 不同于正常皮肤胶原纤维的平行排列方式，瘢痕疙瘩组织真皮层的胶原是以皮肤附属器为中心螺旋状排列的。正常皮肤HE染色标本中，在血管袖套周围可见少量淋巴细胞聚集，在除血管袖套周围的地方仅可见单个淋巴细胞的存在，没有聚集现象。扩张后的皮肤表皮增厚细胞层数增加，而真皮层变薄，皮肤附属器的密度及淋巴细胞分布密度也较正常皮肤低，光学显微镜下组织HE染色切片（见图3）。

3 讨论

瘢痕疙瘩在临床上非常多见，其表现各异，是个体体质对皮肤表面创伤出现的过度反应。患者主要表现为局部皮肤的纤维组织过度增生、蔓延超过伤口，导致局部的痛痒和疼痛，其治疗比较棘手。任何有效的治疗方法都应以彻底去除现有病变为目的，并通过抑制成纤维细胞增殖和胶原的合成预防其复发。放疗、手术及术后放疗均在临床上取得较满意的疗效。但单一的治疗方法均不理想，如何找到一种从病因着手的治疗方法已迫在眉睫。

瘢痕疙瘩的病因可归纳为四类：种族和遗传因素；内分泌因素；外伤或皮肤疾病；张力因素。目前以现有的医学手段比较容易干预的是张力因素。瘢痕疙瘩易发生于皮肤张力较高的部位如肩背部、胸前部、耻骨联合区、上臂三角肌区等。上述区域如有外伤或皮肤疾病，较大张力可刺激胶原增生，使胶原的合成与分解代谢失衡，形成瘢痕疙瘩[1]。

软组织扩张法从根本上解决了张力问题，瘢痕疙瘩切除后的创口可以进行无张力缝合，术后常规以物理方法对切口在垂直方向减张，进一步保证了切口愈合也能在无张力的情况下完成，手术创口在没有张力的情况下愈合极大降低了病理性瘢痕的发生几率。

从瘢痕疙瘩的发病机制来讲，近年免疫学说越来越受到重视。瘢痕疙瘩的首发临床表现与瘢痕疙瘩切除后迅速复发长大这一临床现象，与机体免疫反应十分相似，即瘢痕疙瘩形成前，有一个典型的损伤后潜伏期，有时原发损伤不明显而被患者忽略；如果第二次触发如单纯外科切除，则会很快复发，病变常常较前增大。最初的接触可看作是导致致敏阶段、形成记忆；二次触发类似于第二次免疫反应。根据瘢痕疙瘩对结核菌素和二硝基氯苯的皮肤试验为一强烈的迟发型超敏反应的结果，一般认为瘢痕疙瘩可能是迟发型超敏反应的结果[2]。临床上也有发现免疫功能低下的瘢痕疙瘩病人，其身上的瘢痕可逐渐消失[3]。新生儿及胎儿一般不发生瘢痕疙瘩，可能与他们的免疫系统尚未发育成熟有关。

Yagl提出瘢痕疙瘩是由于受损伤部位异常分泌的皮脂腺作为抗原而诱发的自身免疫性疾病[4]。付小兵等人的研究发现在瘢痕疙瘩组织经历浸润、增殖和成熟的同时，皮肤附件也相应的发生增生、细胞迁移、炎性反应和血管闭塞等形态结构的破坏，最终被纤维结缔组织包裹或完全取代[5]。笔者的组织学结果：相比正常的皮肤，瘢痕疙瘩的皮肤附属器如皮脂腺周围有大量淋巴细胞浸润，成纤维细胞围绕附属器呈螺旋样堆积。相关研究表明这些细胞是经致敏T淋巴细胞，具有攻击能力，造成局部炎症反应[6-8]。笔者通过对临床病例的回顾性研究发现接近半数的病人是由于皮脂腺囊肿或毛囊炎而引发瘢痕疙瘩，在手术切除的标本中也发现其中包裹了大量皮脂腺分泌物与毛发，这些物质均可作为抗原诱发机体的炎症反应与免疫反应，只要将其全部清出后，瘢痕可停止增生，如能进行扩大切除达到彻底切除病灶对于瘢痕疙瘩的治疗无疑有很大帮助。

但另一方面瘢痕疙瘩好发于皮肤张力较大的部位，切除后往往形成较大创面，以往的手术治疗多于病灶与正常组织交界处设计切口，使潜在的病灶未被清除彻底，很容易复发。如行扩大切除，缝合张力又会增大，从而增加了复发的风险。利用皮肤软组织扩张术合并扩大切除既能做到清除病灶又能减少缝合时的张力，从这两方面都抑制其复发。

曲安奈德能抑制成纤维细胞分裂、增殖，减少胶原合成；增强胶原酶活性，促进胶原降解；促进黑色素刺激素排出，抑制瘢痕异常增生；促进瘢痕内蛋白分解，降低合成，增强糖异生，皮损内注射可使瘢痕疙瘩停止发展，糖皮质激素可抑制细胞分裂，促进胶原纤维降解，防止瘢痕再生[9-10]。玻璃酸酶具有分解瘢痕基质中黏多糖，使瘢痕变软的作用[9]。

进行电子束放射治疗， 可抑制切口处毛细血管芽的增生和炎症细胞的趋化， 从而减少炎症介质的分泌， 影响成纤维细胞的趋化及增殖， 减少胶原的合成与沉积，最终使得创口内胶原代谢达到一个相对平衡的稳定状态。另外电子束为β射线，还可诱导成纤维细胞凋亡，从而达到防止瘢痕增生复发的目的[11]。另一方面，电子线的抑制作用能使切口愈合延迟，这又对减小切口瘢痕增生不利，因此，在本研究中，对后8例患者均未行电子线照射。

本研究观察了正常皮肤、扩张皮肤及瘢痕疙瘩组织的镜下差异，从组织学角度解释该治疗方法的可行性。扩张后的皮肤表皮增厚，细胞层数增加，真皮层变薄，皮肤附属器的密度也较正常皮肤低。瘢痕疙瘩增生主要发生在真皮层并呈现以皮肤附属器为中心的漩涡状，扩张使真皮层变薄的同时还使附属器的密度及淋巴细胞分布密度降低，从这两方面都能抑制瘢痕疙瘩的复发。但由于不能取随访患者的组织，使得对本文所述疗法的机理阐释受到一定影响。

本文只对胸部的瘢痕疙瘩组织进行了研究，此法是否亦可用于治疗其它部位瘢痕疙瘩尚待进一步的研究与实践。另外，如何应用免疫干预的方法治疗瘢痕疙瘩仍需进一步研究。

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[收稿日期]2013-03-21 [修回日期]2013-04-29

编辑/张惠娟