负压吸引辅助内视镜旋转刨刀技术在腋臭根治术中的临床应用

王忠堂　李弘毅

[摘要]目的：评价内视镜旋转刨刀治疗腋臭效果。方法：2006年7月～2012年3月，门诊内视镜旋转刨刀技术治疗初次手术腋臭患者683例。切口选择腋窝皱襞内，切口长度5 mm。负压吸引辅助旋转刨刀切除汗腺及毛囊，制成较薄中厚皮。内视镜下判断手术终点，完善止血。6-0 尼龙线缝合切口。打包包扎。结果：手术时间平均约45 min。随访期3月～2年，术区完全绝毛，无异味。无感染病例。无皮肤坏死。手术瘢痕几乎不可见。结论：负压吸引辅助内视镜旋转刨刀技术可视下实现根治与绝毛双重效果。无严重并发症。切口小，瘢痕不明显。

[关键词]腋臭；顶泌汗腺；根治术；内视镜旋转刨刀

[中图分类号]R758.74 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）09-0911-03

腋窝难闻的气味给患者本人及周围人群带来不快，甚至严重影响到人际交往、求职求学。因此，很多人求助医院，以迄根治。治疗腋臭的手术方法很多，包括腋毛区全层皮肤梭形切除，腋皱襞切开翻皮瓣修剪，微创负压抽吸法，刮刀皮下搔刮法等[1-5]。随着患者对手术瘢痕的关注度提高，近年来小切口微创方法得到广泛应用。负压抽吸法或腋臭刮刀刮除法虽然切口小，但临床医师基本在盲视下操作，大汗腺是否完全切除不能确定，手术治疗终点没有明确标准，因此，术后复发率较高[3]。笔者应用膝关节镜系统切除腋臭多年，获得良好根治效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料：2006年7月至2012年3月，基隆长庚纪念医院和厦门长庚医院整形外科门诊应用内视镜旋切刀治疗腋臭患者共830人，其中初次手术者683例，男性129例，女性554例，年龄9岁～46岁。随访时间3月～2年。

1.2 腋臭诊断标准：参考文献[5]。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备：术前常规行血常规、出凝血时间检查；腋区无感染灶；女性避开月经期；腋下无需备皮。

1.3.2 手术步骤：患者取仰卧位，上肢外展抱头；肥皂液清洗术区；常规消毒铺单；设计手术范围（通常超出腋毛区1cm，参见图1），切口选择腋窝横皱襞内，长度5mm。局部皮下肿胀麻醉（生理盐水100ml，2%利多卡因注射液20ml，0.75%布比卡因注射液10ml，肾上腺素1 mg），每侧皮下注射60ml。10分钟后11号刀片切开，细长组织剪皮下浅筋膜层次分离，形成腔隙。刨削刀从切口置入腔隙，按顺序从切口远端到近端，扇面状切削。

1.3.3 主机参数设置：选用Stryker公司的膝关节镜系统，主机转速1800 rpm，双向切削模式。

1.3.4 旋转刨刀选择：外套管孔无锯齿，内刀有齿。刨刀直径分别为4 mm和5.5 mm。皮下脂肪薄，手术范围小者，选用4 mm刀头；皮下脂肪较厚或男性手术范围较大者，选用5.5 mm刀头，皮下脂肪基本切除后，改用4mm刀头，以缩短手术时间。

1.3.5 负压使用时机选择：皮下脂肪薄者，选用直径4 mm刀，切割时不使用负压；皮下脂肪较厚，选用直径5.5 mm刀，使用负压（压力 0.08 MPa），当皮下脂肪层切除，基本成全厚皮时，改用4mm刀，关闭负压。

1.3.6 手术终点判断：设计术区范围内皮肤削薄为中厚皮，无毛囊，无汗腺，无皮脂腺，手术灯下透亮；轻轻拔毛，即可拔除；内视镜检视皮片真皮面，无可见粉红色大汗腺（可疑为顶浆汗腺者，带保护套电极烧灼，闻及恶臭者即为顶泌汗腺，烧猪毛味者，排除为顶泌汗腺。此方法基本可以替代病理检查）。参见图2。

1.3.7 内视镜下检查出血点，完善止血。冲洗腔隙，轻轻挤压，排出皮片下积液。6-0 尼龙线缝合切口。术区间断将皮片与皮下组织缝合3针，防止皮片滑动错位。切口外涂抗生素药膏，制作稍超出创面纵轴长度的紧实纱布卷，6～8枚纱布卷，打包包扎。弹力绷带适当外固定。

1.3.8 术后照护：双侧上臂保持轻松自然下垂，肩关节避免剧烈活动，术后5天拆除纱布卷，拆缝合线。拆线后1周内适当活动，并进行肩关节功能练习，循序渐进。

2 结果

手术时间平均约45 min，出血量极少。术后5天创面愈合，恢复基本正常生活。创面无感染，未发生皮肤坏死。随访期间腋部无异味，无复发，术区完全绝毛。手术瘢痕几乎不可见或极细小痕迹。手术操作简便，自动化，省力。术者可准确判定手术终点。

3 讨论

腋臭与腋下顶泌汗腺的数量、分泌状态及局部细菌等因素有关。无论手术切除或激光破坏顶泌汗腺组织，还是肉毒杆菌毒素注射减少汗腺分泌，局部涂抹抑菌剂，都可以获得减少异味效果。

肉毒杆菌毒素局部注射或涂抹抑菌剂等无创治疗[6-7]，虽然效短，但简便易行，仍是腋臭患者群体的主流选择。激光或电解等治疗，因不能完全破坏汗腺，疗效不佳，100%会复发[8-9]。

腋臭患者局部解剖及病理研究证实，顶泌汗腺主要分布于腋毛区域，分泌部肉眼清晰可辨，位于真皮网状层与腋浅筋膜之间浅层脂肪组织内，并向真皮网状层移行为导管部，被完整、坚韧、不易刮除的膜状结构缠绕，与腋浅筋膜连接紧密[10]。只有完全切除腋部汗腺分泌部及导管部，才能实现真正意义上的根治。

腋毛区皮肤切除法，创伤大，瘢痕明显，瘢痕增生者甚至影响肩关节活动，并且腋毛区外围少量顶泌汗腺残留，也会导致复发。腋皱襞切开，翻转皮瓣，修剪皮下组织，制成真皮下血管网，大部分汗腺残留，复发率100%；制成全厚皮，少量汗腺残留，导致复发；制成中厚皮，困难在于耗时，会剪破皮肤，对医师的耐心是极大考验。

借鉴脂肪抽吸方法，肿胀麻醉下，小切口，抽脂针管刮吸，表皮挫伤明显，治疗终点仅依据拔毛试验或医师感觉等极不可靠，无法实现真正根治。搔刮法，盲视下依靠医师手感，基本可实现全厚皮程度，疗效肯定。同样存在真皮层顶浆汗腺残留，大量运动后异味，也不能实现根本意义上的根治。表皮挫伤愈合后色素沉着明显等。因方法局限，盲视下操作，治疗终点不好判断，无法达到根治。腋臭复发率和并发症发生率仍较高[11]，而一旦复发，患者要求再次手术，因术区瘢痕增生，再抽吸或搔刮非常困难。医师多会知难而退，导致患者不满。

膝关节手术系统的旋切（刨）刀细小，刀片锋利，用于高速切削骨骼，可以轻松切除脂肪及纤维结缔组织，用于腋臭顶泌汗腺切除获得良好效果，明显提升患者生活质量[12]。我们早期切割术中常规使用负压吸引（压力0.08 MPa），但用直径5.5 mm刀头时，偶发皮片吸入刀孔内，导致皮肤局部破损。后期修正手术操作流程，当皮下脂肪薄者，选用直径4 mm刀，切割时不使用负压，仅用于切割停顿时，刨刀盐水冲洗；皮下脂肪较厚，选用直径5.5 mm刀，接负压吸引，当皮下脂肪层切除，基本成全厚皮时，改用直径4 mm刀，关闭负压。如此，即不会延长手术时间，也避免误伤皮肤。操作过程中，依靠主机旋转刀头转动，实现高效切割，结合内视镜辅助，明确是否达到手术终点。内视镜辅助下，实现准确止血，避免术后血肿。6-0 Nylon缝合切口同时，做3处皮钉缝合，结合打包固定，防止皮肤移动，避免皮肤皱褶、坏死等严重并发症。术后肩关节减少活动5天，创面基本愈合，拆线后即可逐步肩关节活动练习，恢复基本正常生活。

总之，常规小切口腋臭根治术无法实现真正根治，而借助负压吸引辅助内视镜旋转刨刀技术可视下实现根治与绝毛双重效果。无严重并发症。瘢痕不明显。值得推广使用。

[参考文献]

[1]Qian JG，Wang XJ. Effectiveness and complications of subdermal excision of apocrine glands in 206 cases with axillary osmidrosis [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg， 2010， 63（6）： 1003-1007.

[2]李弼伟，陶宏炜，王明军.三种手术方法治疗腋臭的对比[J].中华医学美学美容杂志，2009， 15（2）： 107-109

[3]马博，任菲，梁国平.两种美容术式治疗腋臭的疗效分析[J].中国美容医学，2011，20（1）：15-18.

[4]郭科，孙家明，冯晓玲，等.大汗腺盲视下刮除和直视下剔除两种方式治疗腋臭的临床对比研究[J].中国美容医学，2012， 21（2）： 203-205.

[5]Park YJ，Shin MS.What is the best method for treating osmidrosis[J]？Ann Plast Surg，2001， 47（3）： 303-309.

[6]Nakane T，Gomyo H，Sasaki I，et al. New antiaxillary odour deodorant made with antimicrobial Ag-zeolite （silver-exchanged zeolite）[J].Int J Cosmet Sci，2006，28（4）：299-309.

[7]王琳，高赫，魏丽岩，等.A型肉毒毒素注射治疗腋窝多汗症或伴腋臭症[J].中华医学美学美容杂志， 2009， 15（3）：173-175.

[8]Kim D，Kim J，Yeo H，et al. Treatment of axillary osmidrosis using a subcutaneous pulsed Nd-YAG Laser[J].Arch Plast Surg，2012，39（2）：143-149.

[9]张良.Ellman 射频机治疗腋臭48 例临床分析[J].中国美容医学，2011，20（11）：1812-1813.

[10]王挚，柳大烈，王晋煌，等.腋窝顶泌汗腺的应用解剖与组织病理学观察[J].中华医学美学美容杂志，2011，17（3）： 212-215.

[11]陈国章.小切口腋臭根治术并发症原因探讨及其防治[J].中国美容医学，2011，20（3）： 369-370.

[12]Huang YH，Yang CH，Chen YH，et al. Reduction in osmidrosis using a suction-assisted cartilage shaver improves the quality of life [J].Dermatol Surg，2010，36（10）：1573-1577.

[收稿日期]2013-04-11 [修回日期]2013-05-10

编辑/张惠娟