带蒂穿支皮瓣修复四肢创面软组织缺损临床观察

陈光鑫

[摘 要] 目的：观察带蒂穿支皮瓣修复四肢创面软组织缺损的临床效果。方法：以我科2014年6月至2016年6月手术的71例四肢创面软组织缺损患者为研究对象，其中39例以带蒂穿支皮瓣修复，32例以传统筋膜蒂皮瓣修复，比较两组患者并发症、皮瓣成活、皮瓣外观、创面愈合、感觉恢复情况，探讨带蒂穿支皮瓣的修复效果与安全性。结果：带蒂皮瓣组术后肢体远端肿胀、颜色暗红、畏寒及感染发生率均低于传统皮瓣组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者皮瓣均完全成活，创面Ⅰ期愈合。术后6个月，两组患者供区功能及外形优良率、皮瓣外形满意度、感觉功能恢复情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：带蒂穿支皮瓣修复四肢创面软组织缺损可达到与传统筋膜蒂皮瓣相仿的外形、功能恢复效果，且术后并发症发生率更低，对于缓解患者术后痛苦具有积极意义，值得推广。

[关键词] 带蒂穿支皮瓣；四肢创面软组织缺损；创面修复；感觉功能

中图分类号：R658.2 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）05-114-02

DOI：10.11876/mimt201705047

四肢创面软组织缺损多由四肢开放性损伤所致，患者常伴有骨、肌腱、神经等深部组织外露，易感染且经久不愈，故早期以皮瓣修复软组织对于控制感染、恢复肢体功能具有重要意义[1]。筋膜蒂皮瓣是修复四肢创面软组织缺损的传统选择，但该皮瓣不含知名血管蒂，皮瓣血供有限，可能影响皮瓣成活率与成活质量[2]。因此，带蒂穿支皮瓣应用增多，但其手术操作更为复杂，也有学者指出带蒂穿支皮瓣可增加术后血管危象风险[3]。我科于2014年6月至2016年6月，对39例四肢创面软组织缺损患者实施带蒂穿支皮瓣修复，取得了较好的效果，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

排除创面面积超过供区面积70%以上、供区条件不佳及合并动脉器质性疾病者[4]，39例接受带蒂穿支皮瓣修复患者和32例接受筋膜蒂皮瓣修复患者（传统皮瓣组）入组。术中根据血管缺损情况解剖分离供区血管蒂长度、根据创面缺损大小设计皮瓣，皮瓣设计应符合先近后远、先易后难原则[5]，于创面邻近正常组织选取供区，切取带蒂穿支皮瓣或传统筋膜蒂皮瓣，而后依次行皮瓣与受区吻合、供区缝合，皮瓣下留置引流管，缝合、加压包扎，结束手术[6]。

术后随访均≥6个月，两组患者年龄、性别、缺损面积、缺损部位、受伤原因等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 观察指标

观察术后并发症发生情况以及术后6个月皮瓣成活情况、供区功能及外形变化、皮瓣外观、创面愈合情况及感觉恢复情况。供区功能及外形变化[7]：优：供区饱满，无明显瘢痕，肌力未见异常；良：供区平坦，可见少许肌力粘连但肌力未见异常；差：供区凹陷、瘢痕增生或肌力明显减退；优良率=（优+良）/总例数×100%。皮瓣外观采用自制皮瓣外观满意度调查问卷，由患者自行评价皮瓣外观满意度，包括优、良、可、差共4个等级，优良率=（优+良）/总例数×100%。感觉恢复情况参照英国医学研究会评定标准评估[8]，包括S0～S4共5个等级，其中S0级为无任何感觉，S4级为感觉恢复正常。

两组间数据比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者皮瓣均完全成活，创面Ⅰ期愈合。带蒂皮瓣组术后肢体远端肿胀、颜色暗红、畏寒及感染发生率均低于传统皮瓣组，差异有统计学意义（P<0.05）。

带蒂皮瓣组、传统皮瓣组术后6个月供区功能及外形优良率分别为92.31%（36/39）、90.63%（29/32），两组患者供区功能及外形优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。带蒂皮瓣组、传统皮瓣组术后6个月皮瓣外形满意度分别为87.18%、90.63%，两组患者皮瓣外形满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

两组患者整体皮瓣感觉功能恢复情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

越来越多的术者倾向于選择带蒂穿支皮瓣修复四肢创面软组织缺损，借助其携带血液供应、改善受区血液循环、美化局部外观的特点，提高患者恢复质量[9]。但也文献认为带蒂穿支皮瓣的切取在一定程度上对供区肌肉与血管造成了更大程度的破坏，与传统筋膜蒂皮瓣相比，更易造成供区塌陷、瘢痕遗留[10]。

本组带蒂穿支皮瓣不仅没有对供区功能及外形、皮瓣外形满意度、皮瓣感觉功能恢复情况造成明显影响，还使患者术后并发症发生率明显下降，由于带蒂穿支皮瓣减少蒂部的宽度有利于皮瓣转移，带蒂穿支皮瓣的切取逐渐演变为肌肉中游离，无需切除肌肉，故在保留传统筋膜蒂皮瓣可切取供区面积大、血管解剖恒定、皮瓣个体化设计能力强等优点的同时[11-12]，尽最大限度降低了术中供区肌肉与血管损伤；带蒂穿支皮瓣转移修复受区时，无需实施血管吻合，对显微外科操作技术要求较低，且供区、受区体位相同，手术操作简便、对受区影响较低，避免受区臃肿带来的二期皮瓣修薄术需求[13]；带蒂穿支皮瓣具有较长的一级源血管，在创面修复必要时可以切断一级源血管远近端转移从而加大了皮瓣转移修复的距离，故能够避免传统交腿皮瓣吻合带来的痛苦[14-15]，且为其他皮瓣的串联创造了有利条件，可满足更大面积皮肤软组织缺损的修复； 而且该皮瓣血供符合原有皮瓣血流动力学特征，在平衡、缓冲血流方面具有更为积极的作用[16]，从而有效避免血管危象发生、降低肢体远端肿胀等植物神经功能障碍发生率。

带蒂穿支皮瓣可能成为四肢创面软组织缺损修复的首选，但仍需注意以下环节，以保证修复效果与安全性：1）术前仔细询问患者高血压、糖尿病病史及糖皮质激素等药物使用史，判断供受区血管状态，并做到严格清创、彻底清除坏死组织，避免新鲜创面的二次感染；2）皮瓣设计时应优先选择皮神经营养血管皮瓣，必要时行多普勒探测穿支血管，以保证皮瓣血供、提高皮瓣成活率[17]；3）皮瓣切取面积应稍大于创面，皮瓣旋转时严禁蒂部扭转、牵拉，以防皮瓣血运受阻[18]。此外，术后亦应严密监测皮瓣状态变化，及时处理可能出现的血管危象并判断是否需二次手术探查。

参 考 文 献

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