经跗外侧切口辅助复位螺钉内固定治疗跟骨骨折的临床分析

倪明,丁菊红,曹师锋,胡晓亮,邱永敏

(浦东新区人民医院骨科,上海 201200)

有限切开复位内固定是跟骨关节内骨折的新治疗策略,适用于非严重粉碎的跟骨骨折,具有创伤小、显露相对清楚、操作方便及切口并发症少等特点[1]。有限复位内固定的材料以螺钉或克氏针为主,也有采用特制钢板进行固定。生物可吸收材料是传统金属内固定物的替代品,在骨折治疗中的应用日趋广泛。我院自 2007年 1月至 2010年 12月 ,对 20例跟骨关节内骨折采用经跗外侧切口辅助复位金属或可吸收螺钉内固定治疗,取得较好的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共 20例,其中男 14例,女 6例;年龄 26～67岁,平均 48.5岁。骨折按 Essex-Lopresti分型,舌型骨折 5例,关节压缩型骨折 15例,其中 SandersⅡ c型 6例 ,Ⅱ b型 3例 ,Ⅱ a型 4例 ,Ⅲ 型 2例。 位置:右侧 13例 ,左侧 7例;均为闭合骨折。致伤原因:坠落伤 17例,摔伤 2例,车祸伤 1例。合并腰椎骨折 1例,同侧肱骨大结节骨折 1例,肋骨骨折 2例。

1.2 术前准备 入院后完善常规检查,患肢布朗氏架抬高,伤后 24 h内冰袋冷敷。应用七叶皂甙钠、甘露醇等脱水消肿治疗。拍摄跟骨侧位和轴位 X线片,关节内骨折行三维 CT检查。对吸烟者劝诫禁烟,糖尿病患者控制血糖治疗。待足部肿胀消退,足跟部皮肤出现“皱绉征”,即可手术。对于合并的其他部位损伤,依相应病情予以针对性处理。

1.3 手术方法 患者全麻或连续硬外麻醉,采用患侧朝上侧卧位,合并腰椎骨折一期手术时采用俯卧位。常规使用止血带。于外踝尖下方一横指作横行切口 ,约 3.5～4 cm,锐性分离软组织至骨面。用单齿拉钩牵开腓骨肌腱和皮瓣,稍作分离即可显露后关节面和跟骨外侧壁。用大巾钳从跟腱两边钳夹跟骨结节向后下方持续牵引,同时用组织剪或骨膜剥离器经切口向上推挤骨折块,翘拨复位,直至距下关节面恢复平整。挤压跟骨外侧壁,恢复其宽度。用克氏针临时固定已复位的骨折块和后关节面,C型臂 X线机透视跟骨侧位和轴位,确认骨折复位满意后,根据骨折情况选用不同长度和直径的空心螺钉或可吸收螺钉固定骨折块。其中 12例患者采用金属螺钉固定,8例患者采用可吸收螺钉固定。对于舌形骨折,采用 2枚螺钉平行或交叉固定;关节压缩型骨折 ,则采用 2枚螺钉经跟骨结节前后向前下方后关节面方向支撑固定,并用 1～2枚螺钉横向固定,并尽可能将骨折块固定在载距突上。再次透视检查骨折复位情况,并确认螺钉长度和位置是否合适,必要时可作相应调整。冲洗伤口后,逐层缝合,无需放置引流。

1.4 术后处理 术后应用抗生素预防感染 48～72 h,一般不用外固定。第 2天即开始主动进行足趾和踝关节活动,3周后开始足底滚酒瓶运动。术后 4～6周开始部分负重,但直到 X线片示跟骨骨折愈合,方可全足负重行走。术后足部功能评分依据美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society hindfoot score,AOFAS)后足评分系统[2]进行评分。

2 结 果

本组 20例患者获得随访,随访时间 12～26个月,平均16.6个月。 术后骨折愈合时间 7～16周,平均 12.2周;平均下地负重行走时间 12.6周。术后 X线片示跟骨的高度、宽度都恢复,术前Bler角平均(8.64±6.32)°,术后平均(32.48± 7.61)°;术前 Gissane角平 均为 (102.03± 9.12)°,术后平均(117.55± 9.38)°。手术前后比较,差异均有统计学意义(P＜0.01,SPSS 12.0)。根据 AOFAS后足评分系统评价足部功能 ,本组 20例患者中 ,优 (90～100分 )13例 ,良 (75～89分)6例,优良率 95%。

本组患者术后未发生伤口感染、皮缘坏死等并发症,无腓肠皮神经和腓骨肌腱损伤发生。1例患者术后过早负重导致跟骨高度丢失,出现轻微距下关节骨关节炎。

典型病例为 54岁男性患者,因高处坠落致左跟骨骨折入院,行经跗外侧切口辅助复位螺钉内固定术,手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前踝关节侧位 X线片示跟骨骨折

图2 术前跟骨轴位 X线片示SandersⅢ ac型骨折

图3 术前 示骨折移位

图4 术中手术切口及骨折显露情况

图5 术后侧位 X线片示骨折复位

图6 内固定术后跟骨轴位X线片

3 讨 论

3.1 跗外侧切口在跟骨有限复位内固定中的应用评价 有限复位内固定系通过小切口对骨折进行显露、复位和内固定,跗骨窦切口是跟骨骨折有限复位内固定较常用的切口,该切口位于腓骨长短肌腱上缘水平,经外踝尖横行向前至外侧楔骨。经该切口可显露距下关节和跟骰关节,且切口靠近足背,软组织血供丰富,感染发生率相对较低。但笔者在临床操作中发现跗骨窦切口对大多数跟骨骨折来讲过于靠前且偏上,跟骨骨折块多向后下方移位,经跗骨窦切口对跟骨后下方骨折块显露和复位有一定的不便,而若将切口向后下方稍许偏移,即可方便对跟骨骨折块进行翘拨复位,距下关节面显露也更加充分。由于该切口紧邻跗外侧血管,故将其命名为跗外侧切口。

跗外侧切口通常位于外踝下方一横指水平,但其长度和具体位置可根据跟骨骨折情况作相应调整,术前跟骨 CT图像上骨折的位置可作为切口选择参照之一。从解剖上看,该切口内无主要知名血管走行,但由跟外侧动脉、跗外侧动脉和外踝前动脉等组成的血管网可充分营养切口,且切口周围皮瓣相对较厚,愈合较容易。腓骨长短肌腱通常位于切口的上方,损伤机会小;但跟骨骨折时由于受外侧骨块的推压,肌腱可能会位于切口内,故术中在分离皮瓣,尤其是切口远端时需小心操作,以免误伤肌腱。腓肠皮神经也可跨越切口,不慎损伤可致足背部感觉麻木,需要小心保护。但总体上看,跗外侧切口定位容易,且骨折显露和复位固定较为方便,对于有一定跟骨骨折手术治疗经验的医师掌握非常容易,是一种值得推广的手术入路。

3.2 有限切开复位内固定治疗跟骨骨折的适应证 跟骨骨折的手术治疗目的在于恢复跟骨的解剖形态,即跟骨的长、宽、高度和关节面的平整以及Bler和Gissane角,从而恢复其作为后足运动和足弓负重轴心的功能。有限切开复位内固定是随着 CT三维重建技术的出现,由传统的开放复位内固定技术演变而来的跟骨骨折治疗新策略,具有创伤小、显露相对清楚、切口并发症少等优点。但有限切开技术要求术者通过小切口即可完成骨折的复位和固定,要求相对较高,术者需具备良好的空间辨别能力和一定的骨折复位经验。尽管如此,有限复位内固定仍不适用于所有类型的跟骨骨折。Weber等[3]利用外踝下方至第四跖骨基底的有限切口复位内固定治疗 24例跟骨骨折 ,所有患者均为 SanderⅡ或Ⅲ型骨折,术后切口愈合顺利,功能恢复满意。夏胜利等[4]利用跗骨窦切口有限显露,经皮插入式钢板内固定治疗 40例跟骨骨折,包括 22例 SanderⅡ 型和 18例Ⅲ型骨折,整体效果满意。我们的观点认为,有限切开复位内固定适用于治疗跟骨舌形骨折和 SanderⅡ和部分Ⅲ型骨折,对于 SanderⅣ型或伴有严重骨缺损的跟骨骨折,有限复位固定技术难以充分显露骨折,也难以达到坚强可靠的内固定,此类骨折应选择传统的开放复位坚强内固定治疗或直接行关节融合治疗。

3.3 可吸收材料在跟骨骨折治疗中的意义 可吸收内固定物是由人工合成的有机化合物,其主要成分为自增强聚左旋乳酸,可吸收内固定物应用于四肢骨折最早见于踝部骨折治疗。由于可吸收材料的生物学特征及在代谢过程符合人体正常的生理过程,因此在临床上的应用越来越广泛。与传统的金属材料相比,可吸收材料治疗骨折具有较多的优势:a)自行分解吸收,无需二次手术;b)不显影,方便通过影像学检查观察骨折愈合情况;c)自动降解 ,不存在应力遮挡,有利于骨折愈合和塑形;d)生物相容性好,机体排异或炎症反应轻微[5]。可吸收材料治疗跟骨骨折具有足够的强度,其初始强度大于 130M Pa,弹性模量与松质骨相当,在人体内强度可维持 16～24周,可以满足跟骨骨折固定的临床需要。螺钉置入骨骼后在体温作用下可自动膨胀约 10%的体积,使固定更加可靠。本组患者中有 8例使用可吸收螺钉固定,尽管例数不多,但效果满意,值得进一步深入开展。

3.4 围手术期处理及手术操作要点

3.4.1 手术时机 有限切开复位固定对跟骨周围软组织损伤小,只要患者全身情况稳定,足部无明显肿胀,手术即可进行,手术时机相对宽泛。 Levine等[6]认为经皮固定对跟骨周围软组织条件无特殊要求,手术应早期进行,后期由于小腿肌肉挛缩和软组织肿胀,经皮复位骨折会相对困难。作者也认为手术应尽早进行,因为手术延迟,骨折端血肿机化 ,瘢痕增生也会影响手术复位。

3.4.2 术中操作要点 跟骨关节内骨折时由于距下关节面塌陷,跟骨结节通常向前下方倾斜,加上骨块间的互相卡压,如果术中单纯翘拨复位一般较困难,跟骨长度也难以恢复。我们的经验是如果先恢复跟骨长度,关节面的复位就相对容易。术中以用大巾钳夹住跟骨结节向后方牵引,同时翘拨复位。如果巾钳力量不够,可经跟骨结节横向穿入 1枚斯氏针,助手握住斯氏针并作牵引,通常可以恢复跟骨的长度。

3.4.3 载距突螺钉的固定 载距突是跟骨内侧最坚硬的骨结构,从外侧将螺钉横向固定于载距突可达到最佳的固定效果,但如何将螺钉精确固定于载距突有一定的技术难度。我们的早期经验是利用手指引导下穿针固定,但有一定的误差。目前,采用自制的导向复位固定装置进行引导穿针固定,该装置在定向复位的同时,可直接测量两点间的距离,大大简化了手术操作程序,使用非常方便。

3.4.4 切口管理 跟骨为松质骨,骨折端渗血较多,加之腓骨肌腱鞘滑液的渗漏,术后尤其是 3d内伤口通常渗出较多。尽管跗外侧切口愈合较容易,但仍需注意切口的管理。换药时可使用小纱布或棉球覆盖于切口两侧适当加压,使皮瓣与骨面紧贴,促进伤口尽快愈合。

[1] Stulik J,Stehlik J,Rysavy M,et al.Minimally-invasive treatment of intra-articular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg(Br),2006,88(12):1634-1641.

[2] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

[3] Weber M,Lehmann O,Sgesser D,et al.Limited open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg(Br),2008,90(12):1608-1616.

[4] 夏胜利,王子平,王秀会,等.跟骨插入式钢板的研制及其在跟骨关节内移位性骨折手术中的应用 [J].中华创伤骨科杂志,2009,11(11):1011-1015.

[5] Shikinami Y,Okuno M.Bioresorbable devices made of forged composites of hydroxyapatite(HA)particles and poly-L-lactide(PLLA):PartⅡ practical properties of miniscrews and miniplates[J].Biomaterials,1999,20(9):859-877.

[6] Levine DS,Helfet DL.An introduction to the minimally invasive osteosy nthesis of intra-articular calcaneal fractures[J].Injury,2001,32(Suppl 1):51-54.