外踝上低位穿支皮瓣逆行转位修复前足缺损

寿建国

(江苏省常州市解放军第 102医院创伤显微外科,江苏 常州 213003)

前足位于下肢的末端,由于其解剖的特殊性,一旦因外伤等原因造成皮肤软组织缺损常合并骨骼肌腱的外露,临床处理比较棘手。江苏省常州市解放军第 102医院创伤显微外科自 2009年 3月至 2011年 3月实施低位腓动脉穿支皮瓣逆行转位修复前足皮肤缺损合并肌腱、骨外露 9例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 9例,男 7例,女 2例;年龄 19～58岁,平均 36.5岁。右足 6例,左足 3例。损伤部位:均为跖骨以远足背皮肤缺损 ,偏腓侧。其中合并跖骨骨折 5例,趾骨缺损 7例。创面均有伸肌腱或骨外露。缺损面积 6 cm×7 cm～12 cm×11 cm。损伤原因:交通辗挫伤 5例,重物压砸伤 4例。合并有其他部位骨折 3例。伤后距手术平均时间 8d。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计 取仰卧位,患侧髋部垫高 30°,在外踝与踝前应用超声多普勒血流仪探测腓动脉外踝上穿支下降支血管与胫前动脉交通支,跗外侧动脉的吻合点及各自的行走路径,根据创面的情况选择一处为轴点,并用龙胆紫做标记,皮瓣设计为网球拍状。

1.2.2 皮瓣切取 首先沿皮瓣标记线切开前缘,在深筋膜下解剖分离,至趾长伸肌腱与腓骨长短肌间隙,可见腓浅血管和与之伴行的腓浅神经以及自肌间隔穿出的胫前血管皮支,于近端切端肌间隔、腓浅血管并结扎腓浅血管,紧贴骨间膜由近向远切开肌间隔,向远端寻找从其中穿出的腓动脉外踝上穿支的上升支,在胫腓骨之间向深部分离腓动脉外踝上穿支,在分出上升支和下行支以远切断并结扎。沿下降支继续向远端解剖到达旋转点。然后切开皮瓣后缘,逐步掀起皮瓣至腓动脉外踝上穿支下行支,血管蒂保留 3～4 cm宽筋膜组织。

1.2.3 皮瓣转位和固定 将皮瓣通过道转移至受区,供区用中厚皮片植皮,加压包扎,短腿石膏固定。合并跖骨骨折者克氏针固定。

2 结 果

本组 9例,其中 8例全部成活,1例皮瓣远端部分坏死,经换药后治愈。随访 3～18个月,平均 6个月,皮瓣质地优良,外观满意,穿鞋舒适,无溃疡发生。典型病例影像学资料见图1～4。

3 讨 论

3.1 皮瓣的选择 前足(跖跗关节以远称为前足)[1]皮肤软组织薄弱,外伤后常出现肌腱骨外露。治疗多选择皮瓣覆盖。交腿皮瓣体位不舒适,生活不方便,住院时间长,还需二次手术,患者难以接受。选择腓肠神经营养皮瓣逆行修复,由于皮瓣的跨度比较大,皮瓣的近端往往需要设计在窝处,但由腓肠内、外侧皮神经合并为腓肠神经大多在小腿的中下 1/3,这样带单一腓肠内侧或外侧皮神经甚或皮瓣的近端这两皮神经均不包含在皮瓣内,这样容易出现皮瓣远端大面积的坏死,而坏死的部分往往正是临床需要覆盖的创面。另外从窝到外踝皮肤均要切开解剖,损伤比较大,而且蒂部外形臃肿,影响美观,患者难以接受。其他带蒂的皮瓣存在切取面积及转移距离有限,且皮瓣容易发生静脉性肿胀、瘀血及部分坏死等问题,故临床上往往选择游离的皮瓣。其中以游离的股前外皮瓣、腓动脉皮瓣及小腿内侧皮瓣多见。腓动脉皮瓣,小腿内侧皮瓣虽可以达到覆盖创面的效果,但手术复杂,损伤比较大,牺牲主要的血管,而且在血管损伤时无法应用。特别是游离股前外皮瓣修复创面因皮瓣带有较厚的脂肪组织,外形臃肿,在前足更显突出,而且往往需要多次手术整形,给患者带来精神和经济上的负担。而选择低位腓动脉穿支皮瓣逆行转位修复前足复合性组织缺损,是以小腿前外侧肌间隔为轴线,外踝上穿支下行支为蒂设计皮瓣,皮瓣相对较薄,不牺牲主要血管,皮质优良 ,厚度适中,质地相近,血管蒂解剖较为恒定且外径相对粗大,供血渠道确切,可切取的面积较大,符合就近处理的原则,手术方法简单,不需显微吻合技术,便于开展。

3.2 解剖学基础 腓动脉终末穿支是腓动脉在小腿骨间膜下端穿出的外踝支[2],其外径为(1.52±0.23)mm,约在外踝上 5～6cm处,相当于伸肌上支持带下缘,经胫腓骨之间穿过骨间膜后分为升降 2支,升支外径 (0.74±0.24)mm,在腓骨短肌与趾长伸肌之间穿过深筋膜之后在皮下组织内上行,与腓浅动脉吻合,供应小腿中下部外侧半皮肤。降支外径为(1.04±0.49)mm,位于深筋膜深层疏松结缔组织内,经外踝前面进入外踝与距骨隆突间沟,在沟内与胫前动脉发出的外踝前动脉吻合,主干继续向前下外方走行,在趾短伸肌起点腓骨短肌腱鞘交叉处发出与跟外侧动脉吻合,其主干沿趾短伸肌与腓骨短肌腱鞘之间水平向前走行,沿途发出 3～4条与足底外侧动脉吻合支,其中有 2条吻合支较为恒定。在第 5跖骨底附近与胫前动脉发出的跗外侧动脉吻合,主干继续前行,与足背动脉弓吻合或穿深筋膜浅出。由此明确降支在行走过程中与胫前动脉分支有吻合支外,还与足底外侧动脉、腓动脉终末支有广泛的交通支 ,直径在 1mm左右,这些交通支相互形成广泛的网状血管系统,血运丰富,互相代偿,形成侧支循环,保证了皮瓣的血供。降支及其交通支均有两条伴行静脉,深组静脉通过交通支或静脉网与小隐静脉、足背静脉弓相交通。依次可在外踝下不同平面设计以腓动脉穿支的下降支为蒂,以踝下血管吻合点为旋转点的逆行筋膜皮瓣修复前足复合性组织缺损。一般常用可供选择的轴点有3个:a)降支与外踝前动脉吻合点 ,位于内外踝连线中外 1/3处,连线下 0.5cm处。 b)降支与跟外侧动脉吻合,位于外踝尖与第 5跖骨基底连线上,距外踝尖 1.2 cm处。c)降支与跗外侧动脉吻合点,第 5跖骨基底内上 1cm。皮瓣的轴线:踝间线上为小腿下段腓骨前缘,踝间线下为外踝尖与第 5跖骨基底连线。

3.3 特点 该皮瓣利用踝外侧血管网的分支为旋转点而设计的皮瓣,形成纵向链式动脉网,扩大了皮瓣的覆盖半径,增加了皮瓣适应范围,可以转位达前足,同时也减少了蒂部重叠和供区的损伤。

3.4 在切取该皮瓣时一定要注意以下几点 a)必须先在外踝上 5cm的地方先找到腓动脉外踝上穿支,再分离出下行支,观察血运后再结扎主干。b)约 3.7%外踝上血管降支无主干时,要注意保护跗骨窦处的跗骨窦血管吻合网,以免损伤。c)皮瓣转移点要注意,可根据修复创面的需要在上述的三点之中选择,是在踝周皮肤软组织无损伤的前提下。d)注意蒂部处理。切取蒂部要细致,因足踝部血管网丰富吻合支较多,不慎切断还需在镜下吻合。一般在跟外侧动脉吻合点以上血管蒂易分离,但在该吻合点以下由于组织致密,肌腱韧带神经血管交错,分离比较困难。注意蒂部松紧适度,不要扭曲、压迫。蒂部设计为球拍状,并取明道将皮蒂嵌入其中以减少蒂部张力,同时可避免踝关节背屈位石膏固定时皮肤对蒂部的嵌压,利于血液回流。

由于实施该皮瓣治疗的例数比较少,蒂部切取的最低位置与皮瓣远端血供关系,还需进一步积累病例,总结经验。

(本文图1～4见后插页)

[1] 王正义.足踝外科学 [M].北京:人民卫生出版社,2006:583.

[2] 路来金,彭维海,张舵,等.逆行外踝上筋膜皮瓣修复前足缺损的解剖学基础 [J].中华显微外科杂志,2004,27(3):200-202.