手术治疗膝关节早中期骨坏死的疗效分析

王雪,刘丙立,陈德生,张庆恩

(河北省唐山市第二医院关节科,河北 唐山 063000)

膝关节骨坏死是是常见膝部疾病之一,可引起膝部疼痛及相应的功能障碍,根据坏死发生病因及特点分为自发性骨坏死和继发性骨坏死。其中继发性骨坏死多发生于年轻人,随着病情的进展可继发关节面的破坏、膝关节软骨下骨折及膝关节变形等更严重的并发症,而且也是导致膝关节炎的一个重要原因,对于临近关节面的膝关节骨坏死常常需要及时手术治疗以避免严重并发症的发生。自 2004年 3月至 2010年 11月我院采用手术治疗膝部骨坏死 25例患者 (31膝),取得了较好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男 8例 ,女 17例,共 25例 31膝;年龄19～55岁 ,平均 (36.6± 12.1)岁 ,30岁以下者 9例 ,31～40岁 8例,41～50岁 6例,51岁以上者 2例。其中有大剂量激素应用史者 17例 ,有大量饮酒病史者 5例,镰状红细胞病者1例,病因不详者 2例。根据 Mont等[1]提出的分期方法,其中Ⅰ 期 13膝,Ⅱ 期 19膝,Ⅲ 期 9膝。

所有患者均有不同程度膝部疼痛病史,均进行 X线及MRI检查证实为膝部骨坏死 ,累及双侧膝关节者 16例,单侧膝关节者 9例,所累及的 41个膝关节中累及双髁的有 27个膝关节,累及单髁的有 14个膝关节。本组患者中有 16例还伴有其他部位的骨坏死。25例患者中有症状的 31例膝关节接受了手术治疗。其中坏死区髓心减压术治疗 15膝,关节镜探查清理 5膝,坏死骨刮除打压植骨 7膝 ,关节镜探查清理后行自体骨软骨移植术治疗 4膝。术前美国特种外科医院(the hospital special surgery,HSS)评分 59～87分 ,平均为(67.2± 8.3)分。

1.2 治疗方法 a)髓心减压术:在 C型臂透视下以 1.5mm克氏针作为导针,钻入骨坏死区,沿导针钻透 4mm空心钻,直达坏死区,根据坏死面积及部位调整钻入孔数,注意尽量不要钻透关节面,可在关节镜监视下进行,以防造成不必要的软骨损伤,术后可 50%体重负重,并进行关节活动度的练习,术后 12个月内,可逐渐开始增加负重,但要避免剧烈活动。 b)打压植骨术:术前详细阅片,仔细定位骨坏死位置,经旁侧骨皮质开窗,彻底刮除坏死骨,刮除至周围正常骨,尽可能不破坏关节软骨下骨,以防止软骨下骨骨折塌陷,取自体髂骨充分打压植入坏死区,关闭开窗皮质骨,术后 6周内避免负重,6周～3个月内部分负重。c)关节镜探查清理术:对于术前判断坏死面积较大,且影像学显示坏死累及软骨下骨者,进行关节镜探查清理,术中将关节内破坏的半月板,破坏的软骨清理掉,避免其对关节软骨的进一步破坏,减慢病变的发展。d)骨软骨移植术:首先关节镜探查清理膝关节,确定坏死区并采用空心钻在坏死区开柱状孔,去除坏死软骨和骨组织并确定坏死区大小,从股骨外侧髁前面非负重区取相同大小的圆柱状软骨及包括软骨下骨和深层骨组织的骨柱,植入坏死区圆形孔内[2]。注意要使植入的骨软骨与受区骨软骨形态一致,以免因关节面不平引起对侧关节面的进一步损伤。术后 6周内触地负重(即体重的 15%),注意关节活动度的练习,12周后可完全负重活动。

2 结 果

术后平均随访时间 3.9年,31膝均未出现感染及伤口不愈合等并发症。其中 2例经关节镜治疗的膝关节症状无缓解,X线片检查显示关节破坏,分别于术后 2年和 3.5年行全膝关节置换术;1例经打压植骨术的膝关节发生软骨下骨塌陷,关节面破坏,术后 3年行全膝关节置换术。其余 28例疼痛症状均有不同程度缓解,复查 X线及 MRI显示坏死范围无扩大 ,其中 3例骨坏死消失,6例骨坏死面积缩小;所有关节间隙无变窄,关节面无破坏;所有膝关节活动范围无减小 ,HSS评分 71～100分 ,平均 (87.8± 12.1)分。

典型病例为一 23岁女性患者,有大量激素应用史,左膝疼痛半年,手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

膝关节是骨坏死好发部位之一,是指构成膝关节的骨性结构(股骨内、外髁,胫骨平台和髌骨)发生坏死,总共约占骨坏死的 10%[3]。包括原发性和继发性,原发性多发生于 55岁以上的老年人,而继发性膝关节骨坏死多有激素或免疫抑制剂等药物应用或其他相关因素病史,这类患者多年轻、活动量较大,还伴有各种不同的原发疾病,所以这类患者保守治疗效果相对较差,很容易继发关节软骨下骨的塌陷,尤其是对于坏死范围大于所在髁 50%面积的[4,5],塌陷率明显增高,Mont等[6]报告的一组采用保守治疗的继发性膝关节骨坏死病例中,2年随访结果优良率为 59%;6年随访后,18%接受全膝关节置换。其后另一组病例中,比较了保护性负重和休息非手术治疗病例和髓芯减压手术治疗的疗效,在确诊继发性膝关节骨坏死后的 6年随访中,非手术治疗的 32膝中 26膝接受全膝关节置换(82%);而手术治疗的 47膝在平均 11年随访中,只有 13膝 (26%)接受全膝关节置换手术,可见手术治疗对继发性骨坏死有很大意义。

图1 术前 X线片示股骨外髁骨坏死

图2 关节镜监视下,直径 2.0 mm的克氏针定位后用直径 4.0 mm的空心钻钻孔减压

图3 术后 1年复查 X线片显示坏死灶基本消失

髓心减压的理论依据是骨坏死发生的髓内高压学说,该学说认为在各种致病因素作用下,导致股骨髁或胫骨髁局部髓腔内压力增高,使血循环受阻,最终发生骨坏死[7]。髓心减压是一种微创手术治疗方法,通过向骨坏死区钻孔,降低局部骨内压,缓解疼痛,甚至可以阻止病情进展,对于坏死区未累及关节面且离软骨下骨较远的坏死,应用髓心减压技术是不错的选择,本组病例中髓心减压的膝关节均取得了较好的临床效果。髓心减压术的主要并发症少见,主要包括病损定位不准,钻头穿透关节面以及钻头转动所导致的软组织刺激或灼伤。

关节镜探查对所有骨坏死患者均适用,对骨坏死临近关节面的患者尤为适用,进行关节镜探查,若发现软骨下骨尚未塌陷,软骨完整 ,可进行坏死骨刮除 ,打压植骨,以避免病变继续发展而导致的软骨下骨塌陷;若关节镜探查见软骨下骨塌陷,关节软骨破坏者,则只能进行关节内的清理,尽可能推迟关节置换的时间[8]。对于坏死范围较小(1～4 cm2),但是又累及关节软骨面的膝关节可采用自体骨软骨移植的方法,众多学者研究报道均取得了良好的临床效果[9,10]。但自体骨软骨移植也有其并发症的发生,主要有供区软骨及骨的缺损,此部位经常被纤维组织填充替代,导致髌股关节应力的重新分配,可能会过早继发髌股关节疾病,但在本组病例的随访中尚未有此类并发症出现。

总之,对于继发性膝关节骨坏死,选择合适的手术治疗可以取得较好的临床效果,能够有效地推迟或避免关节面的继发病变。

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