外周动脉型脑动脉瘤一例并文献复习

李丽艳，周顺科，郭 薇，林柏和

外周动脉型脑动脉瘤(peripheral cerebral artery aneurysms)也称假性动脉瘤，临床极为罕见，易破裂造成颅内出血，其磁共振成像(MRI)表现更少有报道。我院收治1例经术后病理诊断为外周动脉型脑动脉瘤的患者，并结合文献进行讨论，分析其MRI特征，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，41岁，2012-09-01以无明显诱因头晕、头痛13 h入院。查体：意识清，颅神经无阳性体征，颈项强直阳性。颅脑CT平扫示：右侧脑室枕角后内侧见片状稍高密度出血灶，周围环绕轻度低密度水肿，三脑室、侧脑室内见铸型样高密度影(见图1)；颅脑MRI平扫及增强示：右侧脑室三角区内侧枕叶区域见一类圆形混杂信号病灶，直径约2.0 cm，可见稍短T1短T2信号薄壁环绕，同侧脑室枕角向外上推压变窄，双侧脑室及第3脑室内见条、片状短T1短T2信号影；增强扫描病灶壁明显不规则环形强化，其内血栓及周围水肿无强化(见图2～7)。全身麻醉显微镜下手术，于右侧脑室三角区后内壁见一约3.0 cm×2.0 cm动脉瘤，内有淤血块，分离出载瘤动脉，2枚动脉瘤夹夹闭，止血、清除陈旧淤血块。病理示：假性动脉瘤，瘤内可见部分血栓。术后复查颅脑CT示右侧侧脑室枕角后内侧见两枚金属夹影(见图8)。

2 文献复习

经美国医学文献分析和联机检索系统(MEDLINE)及中国科学引文数据库(CSCD)检索，收集国内外(2008—2012年)发表的9篇关于外周动脉型脑动脉瘤的文献报道[1-9]，病例来源于1993—2012年，男13例，女16例，3例不详，共计32例，年龄4～85岁；烟雾病综合征5例，创伤1例，高血压1例，其他25例；颅内出血24例，偏瘫或感觉障碍4例，颅脑MRI或磁共振血管造影(MRA)偶然发现3例，头痛1例；位于眼动脉1枚，大脑前动脉分支1枚，大脑中动脉分支4枚，脉络膜前动脉2枚，大脑后动脉7枚，小脑下前动脉2枚，小脑下后动脉13枚，穿支动脉2枚，共计32枚外周动脉型动脉瘤；均经颅脑数字减影血管造影(DSA)证实；5例保守治疗(其中1例右穿支动脉瘤保守治疗后消失，1例左眼动脉瘤7 d后显著增大，转为手术治疗；1例保守治疗1年后再出血，转为血管内介入治疗)，27例行血管内介入栓塞(22例预后佳，3例神经系统评分降低，2例失败)，2例行开颅夹闭术(1例遗留痴呆及左眼失明)。

图1 颅脑CT平扫图2 颅脑MRI平扫T1WI

Figure1 Brain CT plain scanFigure2 Axial T1-weighted brain MR image

图3 颅脑MRI平扫T2WI像图4 颅脑MRI平扫FLAIR

Figure3 Axial T2-weighted brain MR imageFigure4 FLAIR brain MR image

图5 颅脑MRI增强扫描横断位图6 颅脑MRI增强扫描冠状位

Figure5 Axial contrast-enhanced brain MR imageFigure6 Coronal contrast-enhanced brain MR image

图7 颅脑MRI增强扫描矢状位图8 术后复查颅脑CT平扫

Figure7 Saggital contrast-enhanced brain MR imageFigure8 Brain CT plain scan after operation

3 讨论

外周动脉型脑动脉瘤比较罕见，文献报道与外伤、烟雾病综合征等有关[1-3]，多位于脑室周围或烟雾血管网内及外周，部分较小者经保守治疗消失，也可显著增大、破裂出血[4-5]。颅内动脉瘤破裂致颅内出血是脑血管病中常见的危重急症之一，有较高的致残率和病死率[10-11]，真性动脉瘤一般采取外科手术夹闭预防再出血，但外周动脉型动脉瘤为假性动脉瘤，且部位较深、难于暴露，尤其烟雾病综合征的缺血区域供血由颈外动脉系统部分代偿，开颅手术可破坏颈外动脉主要分支及硬脑膜的穿支血管，加重脑缺血，而血管内栓塞治疗对异常血管网的影响小，在治疗此类动脉瘤方面独具优势[5-9]。因此识别外周动脉型动脉瘤的影像学特征，早期诊断，个体化地选择保守、手术或血管内介入治疗，防止其出血或再出血，对降低患者的致残率和病死率有重要意义。

选择性数字血管造影检查一直被认为头颈血管病变诊断的金标准，可以确诊外周动脉的假性动脉瘤，并显示脑动脉瘤的数目、位置、形态、瘤颈、载瘤动脉，但其为有创性检查，患者不易接受。近年来MRI、CT 新技术日益发展完善，有学者建议以MRI、CT 作为颅内动脉瘤的常规筛查手段，尽量避免有创检查[12]。外周动脉型脑动脉瘤一般瘤体较小，CT平扫不易发现，常因继发蛛网膜下腔出血或颅内血肿而进一步检查；MRI发现外周动脉型脑动脉瘤较CT敏感，由于外周动脉型脑动脉瘤为假性动脉瘤，是动脉壁被撕裂或穿破，血液自破口流出后被邻近的组织包裹形成血肿，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，因此MRI平扫可见特征性的类圆形流空信号或瘤内血栓的异常信号[6，8]，有较完整均匀薄壁；多位于脑室附近；烟雾病综合征合并外周动脉型动脉瘤者可于鞍上池附近观察到颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉的狭窄、闭塞，基底节区可见密集的烟雾血管流空信号，瘤体常位于异常血管网内及周围；无或仅有轻度占位效应；增强扫描见瘤壁呈环形显著强化，囊壁较薄且均匀，瘤内血栓无强化。MRA或CTA检查，可以直观显示动脉瘤的位置、大小、形态、瘤颈、载瘤动脉以及与周围血管、相邻结构的关系，可以在工作站上进行手术入路的模拟，以提高手术的成功率[13-14]；三维时间飞跃法(TOF)-MRA无创、无辐射、无需对比剂，尤其适合未破裂动脉瘤的筛查，但对于长径小于3 mm的小动脉瘤或瘤内充满血栓的动脉瘤可能会漏诊，需结合MRI平扫及增强扫描仔细观察。

本例外周动脉型巨大动脉瘤十分罕见，因瘤体巨大、瘤内充满血栓，MRI平扫未见瘤内流空信号而术前误诊断为室管膜瘤出血，主要是对外周动脉型动脉瘤这一疾病缺乏了解。本病应与以下疾病鉴别：(1)室管膜瘤：多位于第4脑室，其次为侧脑室、第3脑室和中脑水管，亦可发生于脑实质内，肿块可有囊变出血，增强扫描实性部分中等度以上强化；本病多位于脑室旁，增强扫描见囊壁环形显著强化。(2)转移瘤：有明确的原发恶性肿瘤病史，位于皮髓质交界区，MRI平扫呈等、长T1长T2信号结节，其内可合并出血，增强扫描呈结节状或环形强化；本病多位于脑室旁脑白质区域，囊壁较薄且均匀，无原发恶性肿瘤病史。(3)脉络丛乳头状瘤：多发生于第4脑室和侧脑室，位于侧脑室三角区者可向脑室外生长至颞叶皮质下，肿瘤外形多样，可呈结节状或分叶的乳头状，其内可有出血、囊变及钙化，增强扫描肿瘤实质可见明显强化，由于肿瘤本身分泌功能亢进，非梗阻性脑积水是影像诊断的重要依据；而本病无脑积水征象。

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