甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声诊断及分布研究

黄 崑，赵 一，刘艳君，翟齐西，欧国成，王学梅

甲状腺癌是临床上一种比较常见的外科疾病，随着人们饮食结构的调整，其发病率逐年上升。然而诊断却很困难。目前随着彩色多普勒超声(CDUS)的广泛应用，对甲状腺癌的诊断已经提供了很大的帮助，但是甲状腺癌声像图表现多种多样，各种结节、钙化相互交织，各种疾病相互合并，使甲状腺癌的诊断准确率仍然不高。甲状腺癌容易发生颈部淋巴结转移，本研究分析甲状腺癌颈部淋巴结转移超声表现及分布，探讨超声在诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年1—12月中国医科大学附属第一医院外科诊断甲状腺癌伴淋巴结转移并行甲状腺癌改良根治术及颈廓清术患者136例为研究对象，其中男47例，女89例；年龄15～81岁,平均(41.0±2.7)岁；乳头状癌121例，滤泡状癌15例；初治患者118例,外院治疗后在我院接受第2次手术患者18例；106例患者行一侧颈廓清术,30例患者行双侧颈廓清术。

1.2 颈部淋巴结分区[1]根据1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会颈部淋巴结的分组方法,即Ⅰ区(颏下淋巴结和颌下淋巴结)、Ⅱ区(颈内静脉淋巴结上组)、Ⅲ区(颈内静脉淋巴结中组)、Ⅳ区(颈内静脉淋巴结下组)、Ⅴ区(颈后三角区淋巴结，包括锁骨上淋巴结)、Ⅵ区(颈前区淋巴结)。所有淋巴结在颈部的分布按分区详细记录。

1.3 方法 患者术前均行彩色多普勒超声检查。检查时采用东芝SSA-680和aplio770彩色多普勒超声诊断仪,探头频率7～10 MHz。均采用高频线阵探头，患者采取平卧位，保持平静，观察甲状腺的大小、回声，有无结节、微钙化，有无淋巴结、淋巴门，淋巴结有无微钙化，淋巴结的形态、大小、回声高低。详细描述淋巴结的分布情况，标记转移淋巴结，并按分区记录转移淋巴结在颈部的位置及数目。可疑转移淋巴结标准：微钙化、长条形且长径大于20 mm、圆形或椭圆形淋巴结且最小内径大于10 mm、无淋巴门或淋巴门偏移及低回声，有微钙化直接标记阳性淋巴结，如没有微钙化，有其中两项也标记阳性淋巴结。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，淋巴结转移影响因素分析采用多元Logistic 逐步回归分析方法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结转移 超声诊断转移淋巴结268枚，超声示淋巴结圆形或椭圆形，低回声，无淋巴门伴微钙化(见图1～5)；病理证实转移淋巴结221枚，病理示淋巴结内见乳头状腺癌细胞浸润(见图6、7)，超声诊断准确率为82.46%。病理证实的淋巴结中超声表现具有微钙化156例，具有两项或以上阳性标准诊断65例，其中无淋巴门45例，长条形且长径大于20 mm 45例，圆形或椭圆形淋巴结且最小内径大于10 mm 38例，低回声27例。手术标本中阳性淋巴结365枚,病理证实的超声标记阳性的淋巴结占手术标本中阳性淋巴结的比例为60.55%(221/365)。

颈廓清术标本中转移淋巴结在颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ区的阳性率分别为53.85%(21/39)、70.83%(34/48)、70.00%(35/50)、30.58%(37/121)和87.85%(94/107)，差异有统计学意义(χ2=83.70，P<0.05)；其中颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区阳性率比较,差异无统计学意义(P>0.05)；转移淋巴结在Ⅵ区的阳性率高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区,差异有统计学意义(χ2值分别为19.76、6.67和7.41，P<0.01)。

图1 Ⅱ区淋巴结伴微钙化图2 Ⅲ区淋巴结长条形伴微钙化

Figure1 Ⅱ area′s lymph node with microcalcificationFigure2 Ⅲ area′s elongated lymph node with microcalcification

图3 Ⅳ区圆形淋巴结伴微钙化图4 Ⅴ区圆形低回声淋巴结

Figure3 Ⅳ area′s round lymph node with microcalcificationFigure4 Ⅴ area′s round lymph node with hypoecho

图5 Ⅵ区圆形低回声淋巴结

Figure5 Ⅵ area′s round lymph node with hypoecho

图6 病理低倍镜40倍示:甲状腺乳头状腺癌淋巴结转移

Figure6 Pathology showed by low power lens(40 times):papillary thyroid carcinoma with lymph node metastasis

图7 病理高倍镜200倍示:甲状腺乳头状腺癌淋巴结转移

Figure7 Pathology showed by high power lens(200 times):papillary thyroid carcinoma with lymph node metastasis

2.2 淋巴结转移影响因素Logistic回归分析 对病理诊断的转移淋巴结中的淋巴结大小、形态、回声、有无淋巴门及有无微钙化与淋巴结转移有无相关性做Logistic回归分析，结果显示淋巴结大小、形态、回声与淋巴结转移无相关性，有无淋巴门、微钙化与淋巴结转移有相关性(见表1、2)。

表1 淋巴结转移影响因素Logistic回归分析赋值

Table1 Logistic regression analysis evaluation about lymph node metastasis influencing factor

因素赋值淋巴结大小长条形且长径>20mm、圆形或椭圆形淋巴结且最小内径>10mm=1，长条形且长径<20mm、圆形或椭圆形淋巴结且最小内径<10mm=0形态圆形或椭圆形=1，长条形=0回声低回声=1，高回声=0有无淋巴门无淋巴门=1，有淋巴门=0有无微钙化有微钙化=1，无微钙化=0

表2 淋巴结转移影响因素Logistic回归分析

Table2 Logistic regression analysis of influencing factors on lymph node metastasis

因素βOR值95%CIP值大淋巴结006210640905，1517>005圆形或类圆形011711240954，1558>005低回声007210750932，1497>005无淋巴门064319031276，2109<005微钙化075821351554，2508<005

3 讨论

随着人们饮食结构的调整，甲状腺癌的发病率正在逐年上升，而超声检查已成为诊断和鉴别甲状腺癌的重要手段。甲状腺癌超声声像图多表现为低回声结节，边界不清，形态不规则，向周边组织浸润，呈蟹足样[2-3]，无包膜或包膜不完整，后方可有衰减，病灶内血流丰富，为穿入性血流[4]，部分伴有钙化灶，特别是微钙化，即直径小于1 mm的钙化[5]，其中微钙化灶是诊断甲状腺癌特异性最高的超声指标,在乳头状腺癌可高达93%～95%[6]。但大部分甲状腺癌本身病灶不明显，而淋巴结出现较早。因为甲状腺具有丰富的淋巴结网，发生甲状腺癌时容易出现淋巴结转移(50%～75%),双侧转移率亦较高(25.9%)。所以研究甲状腺周围淋巴结的声像图表现对早期发现甲状腺癌有决定性意义。

甲状腺癌颈部淋巴结转移多见于Ⅵ区,其次为Ⅲ区及Ⅳ区。Noguchi等[7]报道，对于甲状腺乳头状癌患者体检时发现淋巴结肿大的患者只占30%，而显微镜下的淋巴转移率则高达80%。因此甲状腺癌淋巴结转移率较高，而显示率较低，所以发现更多淋巴结的特征性表现更加重要。本研究结果显示，Ⅵ区淋巴结转移率最高，与国内外研究基本相同。因此扫查甲状腺周围淋巴结时应重点扫查该区域。这样对于提高甲状腺癌转移淋巴结的显示有决定性作用。同时，本研究发现甲状腺癌周围转移淋巴结的大小、形态及回声高低和甲状腺癌淋巴结转移无相关性，而无淋巴门和微钙化与甲状腺癌淋巴结转移有相关性。淋巴结微钙化可以作为前哨淋巴结出现的特征性表现，主要因为甲状腺内微钙化在甲状腺癌的诊断中具有决定性作用，常被认为是最可靠的诊断甲状腺癌的指标[8],有文献报道，微钙化对诊断恶性病变的特异度为93%～95%[9]。所以，微钙化通常被认为是诊断甲状腺癌的可靠指标，特别是乳头状癌。它的病理基础是微钙化基本反映出病理中的沙粒体，沙粒体是乳头状癌的特征性表现。转移癌应与原发灶具有相同的性质，而转移淋巴结也应该具有相同的性质，所以转移淋巴结也应具有微钙化。其次，甲状腺淋巴结网丰富，甲状腺癌容易早期发生转移，所以转移淋巴结中容易找到微钙化。最后，微钙化属于高衰减递质，超声图像上表现为高回声，后方伴声影，超声可以多切面、多方位扫查，对甲状腺钙化形态能做出准确判断。除此之外，甲状腺癌发生钙化的原因可能是肿瘤细胞生长较快，组织过度增生，从而导致钙盐沉积而发生钙化，也可能是肿瘤本身分泌一些致钙化物质如糖蛋白和黏多糖等所致[10]。

总之，早期发现淋巴结转移，可以帮助临床早期诊断甲状腺癌，尤其原发病灶不明显者，同时还可指导临床医生对甲状腺癌根治术手术术式的选择。

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7 Noguchi M,Kumaki T,Taniya T,et al.Bilateral cervical lymph node metastases in well-differentiated thyroid cancer [J].Arch Surg,1990,125(6):804-806.

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9 季正标，张晖，俞清，等.灰阶及彩色多普勒血流成像在甲状腺癌诊断中的应用[J].中国医学影像技术，2002，18(7):556-558.

10 钟源,江学庆,吴亮,等.超声诊断甲状腺结节钙化的临床意义[J].现代肿瘤医学,2011,19(1):31-33.