大剂量呋塞米持续静脉泵入治疗早期急性肾损伤伴急性肺水肿的临床疗效研究

田惠玉，姜相明，张 杰，王 来，陆鹏，宋邵华，杨秀芬

急性肾损伤是重症监护室(ICU)最常见的器官功能障碍，易并发少尿或无尿、代谢性酸中毒、高钾血症等严重并发症，如不及时抢救治疗，将会严重威胁患者的生命。因此，及时纠正急性肾损伤的严重并发症对改善患者的预后意义重大。呋塞米的应用可以使少尿性肾衰竭转变成非少尿型肾衰竭，在一定程度上减轻水中毒的症状，改善患者的临床症状，但是大剂量呋塞米的应用仍存在争议。本研究旨在观察大剂量呋塞米治疗早期急性肾损伤伴急性肺水肿患者的效果，为临床积极治疗和纠正急性肾损伤的并发症及改善患者预后提供临床经验。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准和排除标准 入选标准：(1)早期急性肾损伤患者，依据RIFLE分级[1]符合危险(risk)、损伤(injury)、衰竭(failure)级；(2)伴有严重呼吸衰竭，X线胸片示急性肺水肿，需机械通气支持治疗及紧急减轻容量负荷的患者；(3)常规剂量呋塞米(100 mg/d)治疗无效；(4)家属拒绝行连续性肾脏替代治疗(CRRT)；(5)血流动力学稳定，平均动脉压(MAP)>65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，中心静脉压(CVP)在12～18 mm Hg；(6)患者或家属同意。排除标准：慢性肾衰竭终末期者、对呋塞米过敏者、要求行CRRT者、梗阻性肾损伤者、低血容量及脓毒症休克者等。

急性肾损伤的RIFLE分级标准：Risk：肾功能在7 d内下降，血肌酐相对升高≥50%(1.5倍)或绝对值升高≥26.4 μmol/L或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1持续6 h；Injury：血肌酐相对升高≥100%(2倍)或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1持续12 h；Failure：血肌酐相对升高≥200%(3倍)或绝对值升高≥354 μmol/L或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1持续24 h或无尿≥12 h。

1.2 一般资料 选取2008年6月—2012年6月河北医科大学第一医院重症医学科收治的符合上述标准的早期急性肾损伤伴急性肺水肿患者45例，其中男24例，女21例；年龄45～81岁，平均(61.4±12.8)岁。其中冠心病心力衰竭35例，心肺复苏术后7例，脓毒症3例。

1.3 方法 患者在常规器官功能支持治疗基础上给予大剂量呋塞米治疗。具体方法[2]：以1～2 mg/min呋塞米经持续静脉泵入，依据患者每小时尿量(目标尿量2～4 ml·kg-1·h-1)、全身容量、组织缺氧情况、MAP、氧合指数等情况调整呋塞米的用量[3]，观察72 h。治疗过程中注意监测电解质、生命体征变化，纠正电解质紊乱等情况。

停用呋塞米的指标：呋塞米以1～2 mg/min持续泵入6 h尿量无变化者；患者接受肾脏替代治疗(RRT)；患者转出ICU；患者死亡；患者肾脏功能恢复；患者出现严重的与治疗有关的不良反应等。

1.4 观察指标 记录患者治疗前及治疗后6、12、24、48、72 h的血尿素氮、血肌酐、尿量、pH值、氧合指数、血钾、机械通气时间及预后情况，观察呋塞米用量与尿量，观察有无耳聋、耳鸣等不良反应。

1.5 肾脏功能恢复的标准 血肌酐较治疗前的血肌酐值下降10%；自主尿量≥1.0 ml·kg-1·h-1至少持续24 h；RIFLE分级降低1级[4]。

2 结果

2.1 呋塞米应用情况 第1天呋塞米平均用量为(2 250±380)mg，呋塞米开始减量时间为(12.0±2.8)h；呋塞米平均应用时间为(45.0±5.3)h。治疗不同时间呋塞米用量与尿量见表1。

表1 治疗不同时间呋塞米用量与尿量

注：-表示未用呋塞米

2.2 观察指标比较 治疗前及治疗后不同时间，患者的血尿素氮、血肌酐、pH值、氧合指数、血钾水平比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；其中治疗后6 h患者的血尿素氮、血肌酐、血钾均较治疗前下降，且随着治疗时间(治疗6、12、24、48、72 h)的延长三者水平逐渐下降，不同时间间比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后6 h pH值及氧合指数均较治疗前增加，差异有统计学意义(P<0.05)，且随着治疗时间(治疗6、12、24、48、72 h)的延长逐渐增加，不同时间间比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 呋塞米治疗前后不同时间各观察指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与治疗后6 h比较，△P<0.05；与治疗后12 h比较，▲P<0.05；与治疗后24 h比较，☆P<0.05；与治疗后48 h比较，★P<0.05

2.3 预后及机械通气时间 45例患者中，40例(88.9%)治疗后肾功能恢复，呼吸困难明显减轻，X线胸片显示肺水肿明显好转，成功脱机。平均机械通气时间为(36.8±10.8)h。

2.4 不良反应的发生情况 45例患者治疗中未出现耳鸣、耳聋等不良反应，治疗期间血流动力学稳定。

3 讨论

急性肾损伤时肾小球滤过率突然下降，临床上显示血肌酐持续升高，尿量减少，伴随电解质紊乱及含氮产物的产生。危重病患者急性肾损伤的发生率在36%～67%[5]。尽管器官支持技术不断进步，但是ICU内急性肾损伤患者的预后仍然不容乐观。5%～6%的急性肾损伤患者需行RRT，但是费用昂贵，不能普遍应用。因此探讨急性肾损伤的药物治疗意义重大。

少尿性急性肾损伤通常具有更加严重的肾损伤，比非少尿性肾损伤具有更差的预后，常并发严重的代谢性酸中毒、高钾血症及水中毒，甚至危及患者的生命。研究显示，液体的正平衡与急性肾损伤患者的病死率密切相关[6]。因此，尝试控制液体负荷，努力恢复尿量，期待少尿性肾衰竭转变成非少尿型肾衰竭，对控制严重并发症的发生及改善患者的预后意义重大。有关呋塞米的应用目前存在着很大争议。多数研究认为利尿剂不能改善急性肾损伤患者的预后，甚至可能加重肾损伤，不提倡使用利尿剂[7-8]，但是对于容量负荷过重的急性肾损伤患者，呋塞米可以减轻过度的容量负荷，改善由急性肾损伤引起的肺水肿，减少RRT的应用频率，降低治疗费用，缩短住院时间，减少对肾功能的损伤，帮患者度过危险[9-10]。因此，呋塞米广泛应用于早期急性肾损伤合并急性肺水肿因各种原因不能行RRT的患者。但是临床上经常遇到常规剂量呋塞米治疗无效的急性肾损伤患者，这样的患者多存在严重的并发症，如肺水肿、代谢性酸中毒及高钾血症，如得不到及时有效的治疗，患者的生命将受到威胁。因此使患者尽快脱离危及生命的危险迫在眉睫，故CRRT是这些患者最佳的治疗方案，但是很多家属不能承担昂贵的RRT费用。大剂量呋塞米的应用可能为救治危及生命的急性肾损伤患者提供了治疗方案。

有关大剂量呋塞米应用的报道相对较少。Felker等[9]报道心力衰竭所致急性肾损伤患者呋塞米的应用可以达到4 000 mg/d；也有报道显示高剂量呋塞米持续泵入对血流动力学不稳定的心脏术后患儿的容量治疗是有效、安全的[11]。本研究对常规剂量呋塞米治疗无效的早期急性肾损伤伴急性肺水肿患者给予大剂量呋塞米(1～2 mg/min)持续静脉泵入治疗，结果显示治疗后6 h患者的尿量明显增加，可以达到2～4 ml·kg-1·h-1的目标尿量；血尿素氮、血肌酐及血钾水平较治疗前下降，pH值及氧合指数较治疗前增加，平均机械通气时间为(36.8±10.8)h，88.9%的患者肾功能恢复，成功脱机，改善了预后。可见，大剂量呋塞米持续静脉泵入为不愿意接受RRT的早期急性肾损伤伴急性肺水肿患者提供了有效的治疗方案。同时发现大剂量呋塞米可以纠正一部分患者的电解质及酸碱平衡紊乱，改善机体的内环境，使一小部分患者的血尿素氮、血肌酐水平下降，至少未加重肾功能损伤。但是由于本研究例数较少，缺乏出院后的随访情况。因此，大剂量呋塞米治疗是否影响急性肾损伤患者的长期预后，尚需进一步研究和探讨。

1 张近波，张小乐，许国斌，等.RIFLE标准和AKIN标准诊断急性肾损伤的对比研究[J].中国全科医学，2011，14(3)：734.

2 刘大为.危重病医学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：248.

3 Wu VC，Lai CF，Shiao CC，et al.Effect of diuretic use on 30-day postdialysis mortality in critically ill patients receiving acute dialysis[J].Diuretic in Critical Acute Dialysis，2012，7(3)：e30836.

4 Bagshaw SM，Gibney RT，McAlister FA，et al.The SPARK Study：a phase Ⅱ randomized blinded controlled trial of the effect of furosemide in critically ill patients with early acute kidney injury[J].Trials，2010，11：50.

5 韩颖敏，吴鑫洪，肖达平，等.急性肾损伤患者病因及其危险因素的临床研究[J].中国全科医学，2011，14(11)：3696.

6 Grams ME，Estrella MM，Coresh J，et al.Fluid balance，diuretic use，and mortality in acute kidney injury[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6(5)：966-973.

7 Sahu PK，Pal A，Panda J，et al.Diuretics induced uremia and nonrecovery of renal function in a patient with acute renal failure caused by sepsis[J].Indian J Pharmacol，2011，43(5)：603-604.

8 Cerda J，Sheinfeld G，Ronco C.Fluid overload in critically ill patients with acute kidney injury[J].Blood Purif，2010，29(4)：331-338.

9 Felker GM，Christopher M，Braunwald E.Loop diuretics in acute decompensated heart failure：necessary？Evil？A necessary evil?[J].Circ Heart Fail，2009，2(1)：56-62.

10 邱昌建,向翠芝,梁尾.多器官功能不全合并急性肾损伤连续性血液净化的临床研究[J].海南医学院学报，2011，17(12)：1747-1749.

11 van der Vorst MM，Kist-van Holthe JE，den Hartigh J，et al.Absence of tolerance and toxicity to high-dose continuous intravenous furosemide in haemodynamically unstable infants after cardiac surgery[J].Br J Clin Pharmacol，2007，64(6)：796-803.