产前综合评估对自然分娩会阴切开率和母儿结局的影响

陈利敏 陆瑞光 黄奕 蒋玲祥 章晓红 陈彩平 陈华娟 喻立娣

产前综合评估对自然分娩会阴切开率和母儿结局的影响

陈利敏 陆瑞光 黄奕 蒋玲祥 章晓红 陈彩平 陈华娟 喻立娣

自然分娩中的会阴切开术是产科常用手术之一，但近年来已成为产科争论的焦点。目前国内会阴切开率居高不下，有学者主张放宽指征甚至常规切开[1]，而一些研究不支持过高的切开率[2-3]。我院自2009年以来通过产前综合评估，严格把握手术指征，限制自然分娩会阴切开，使切开率大大降低，同时未增加母婴不良结局的发生率，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 从2009-04-01—2011-09-30在本院单胎足月自然分娩、无严重妊娠合并症及并发症的产妇中随机抽取2 848例作为实验组，同时抽取2 012例作为对照组。实验组产妇年龄16～46岁，平均26.38岁；其中初产妇2 067例（72.58%），经产妇781例（27.42%）；孕周37～45.1周，平均39.68周；胎儿体重1 760～4 920g，平均3 294g。对照组产妇年龄17～45岁，平均26.83岁；其中初产妇1 509例（75%），经产妇503例（25%）；孕周37～44.3周，平均39.62周；胎儿体重1 840～4 800g，平均3 305g。两组一般情况比较，均无统计学差异（均P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准同意，所有入组产妇产前均签署知情同意书。

1.2 方法 参考相关文献，结合工作实际和经验，制定综合评估表，将孕周、产次、会阴条件、是否胎儿宫内窘迫、是否有合并症或并发症需缩短第二产程、胎儿估计大小等内容列为评估指标，并根据每项指标的程度确定其不同分值，制定出综合评估表，见表1。培训医务人员使他们认识到限制会阴切开的意义和重要性，掌握综合评估表的正确运用。对实验组产妇依据评估指标逐条评价，对总分≥20分的产妇，准予切开；对＜20分的产妇予以技术指导，限制切开。对照组产妇则根据教科书中的适应证和助产士个人经验判断是否行会阴切开。

1.3 观察指标 （1）两组的会阴切开及会阴裂伤情况；（2）两组的母婴不良结局，包括会阴Ⅲ度裂伤或血肿、伤口愈合不良、产后出血、新生儿窒息、新生儿头皮血肿。

表1 自然分娩产妇综合评估表

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组产妇会阴情况比较 实验组会阴切开率明显低于对照组，而会阴完整率、会阴Ⅰ度裂伤率明显高于对照组，均有统计学差异（均P＜0.01）；两组会阴Ⅱ度裂伤率比较也有统计学差异（P＜0.05）；会阴Ⅲ度裂伤率间无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇会阴情况比较[例（%）]

2.2 两组产妇母婴结局比较 两组的新生儿窒息、会阴Ⅲ度裂伤等母婴不良结局比较均无统计学差异（均P＞0.05），见表3。

表3 两组母婴不良结局比较[例（%）]

3 讨论

降低自然分娩会阴切开率符合产科服务新模式，具有非常重要的临床价值和社会意义。WHO在1996年出版“正常分娩监护实用守则”，以循证医学的原则确定适宜的分娩技术，提倡减少自然分娩医疗干预，要求会阴侧切率≤20%。美国妇产科医师协会的会阴切开术指南（2006版）中提及美国阴道分娩产妇行会阴切开术的比例为30%～35%。会阴切开给产妇带来更明显的疼痛以及更多感染、愈合不良的可能，对产后性生活质量的影响也日益受到关注[4]，限制不必要的会阴切开体现了对产妇的人性化关爱，符合产时保健新模式的要求。

本研究结果可以看出，分娩时会阴切开并不能改善产妇会阴结局，采取有效的限制会阴切开措施后，会阴切开率明显下降，实验组产妇的会阴结局更多的是会阴Ⅰ度裂伤和会阴完整。Ⅰ度裂伤是会阴部皮肤和（或）阴道黏膜撕裂，而会阴切开术需要切开会阴浅横肌和深横肌，球海绵体肌及部分肛提肌，其损伤程度的差异显而易见。Raisanen等[5]研究发现，初产妇中为预防1例肛门括约肌损伤需行909例会阴切开，这表明即使是初产妇，正常分娩中的Ⅲ度裂伤发生率也是很低的，为此行常规会阴切开极为盲目。相反，会阴切开所要预防的Ⅲ度裂伤反而更多地发生于切开者本身[6]，本研究实验组中仅有的1例Ⅲ度裂伤正是发生于会阴切开之后。同时，会阴切开对盆底组织功能的影响也未显出优势，Sartore等[7]对519例自然分娩产妇产后3个月随访发现，切开组和未切开组间大小便失禁和生殖器脱垂的发生率并无统计学差异，Fritel等[8]对限制会阴切开和系统性会阴切开产妇分娩4年后盆底功能的对比研究也发现，常规会阴切开不能防止大小便失禁的发生。

对限制性会阴切开的前瞻性研究表明，限制会阴切开术可以降低会阴切开率而不牺牲围生期安全[9]。对于限制会阴切开的方法和途径，国内学者也有所报道[10]，但大多居于个人层面，从保护会阴的技巧入手。如何更大幅度、全方位根本性地降低切开率，笔者认为关键在于适应证的严格把握。但教课书中提到的会阴切开的部分适应证界限模糊，无明确量化指标，只能凭助产士个人经验作出主观判断，适应证不明晰直接导致了会阴切开术的滥用和切开率的提高。国外学者也有相似的观点，认为会阴切开指征缺乏客观标准，受主观因素影响较大[11]。综合评估表将每项绝对指征确定为准予切开的最低分值，对部分指标进行了量化处理，既确保了高危因素能及时得到处理，又能对各项指标进行综合评价，帮助助产士正确判断和全面把握是否进行会阴切开。实际结果证明，综合评估表的运用使会阴切开限制切实可行，有效降低会阴切开率的同时，并未增加母婴不良结局的发生。这一结果与张宏玉等[12]对400例产妇的两组间对比研究结果相仿。

综上所述，综合评估表有助于更好地把握会阴切开的指征，安全有效降低自然分娩产妇的会阴切开率，符合产科服务新模式，值得在临床中推广应用。当然降低会阴切开率还需要娴熟的助产技术、充分的接生时间和产妇的密切配合等多方面因素。

[1] 魏萍.会阴侧切技术在分娩过程中临床应用的体会[J].临床和实验医学杂志,2010,9(4):285-288.

[2] 张宏玉,华少萍,金松,等.会阴切开术的利弊分析[J].护理学报,2009,16 (9A):6-9.

[3] 孔欣,郭培奋.经阴道头位分娩中倡导限制会阴切开[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(2):117-120.

[4] 徐晓阳,姚珍薇.妇女产后性问题与分娩方式[J].实用妇产科杂志, 2002,18(3):147-148.

[5] Raisanen S H,Vehvilainen-Julkunen K,Gissler M,et al.Lateral episiotomy protects primiparous but not multiparous women from obstetric anal sphincter rupture[J].Acta Obstet Gynecol Scand, 2009,88(12):1365-1372.

[6] 董金林,倪美菊,朱钟治.会阴Ⅲ度撕裂50例分析[J].实用妇产科杂志, 1996,12(3):153-154.

[7] Sartore A,DeSeta F,Maso G,et al.The effect of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery[J].Obstet Gynecal,2004,103(4):669-673.

[8] Fritel X,Schaal J P,Fauconnier A,et al.Pelvic floor disorders four years after first delivery:a comparative study of restrictive versus systematic episiotomy[J].Gynecol Obstet Fertil,2008,36(10): 991-997.

[9] Lai C Y,Cheung H W,Hsi Lao T T,et al.Is the policy of restrictive episiotomy generalisable?A prospective observational study[J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2009,22(12):1116-1121.

[10] 黄奕,陆瑞光,陈利敏.降低分娩会阴侧切率的探讨[J].浙江预防医学, 2010,22(3):59-60.

[11] Webb D A,Culhane J.Hospital variation in episiotomy use and the risk of perineal trauma during childbirth[J].Birth,2002,29(2): 132-136.

[12] 张宏玉,谢春丽,黄明媚,等.低危初产妇正常分娩会阴侧切的病例对照研究[J].护理学报,2011,18(5A):10-12.

2012-07-26）

（本文编辑：胥昀）

312000 绍兴市妇幼保健院妇产科分娩室