不同时间窗Schuell刺激疗法联合高压氧舱治疗对脑梗死所致运动性失语患者言语功能的影响研究

丁旭峰，杜玉玲，余 蓝，刘 萍

脑梗死所致运动性失语是一种危害较大的临床常见症状，这种言语障碍直接影响着患者的身心健康，可降低患者的生活质量，患者的语言康复是一个迫切需要解决的问题。研究证实，Schuell刺激疗法、高压氧舱治疗等可以改善急性脑梗死患者的言语功能，并有助于提高患者日常生活能力[1-2]。目前，国际上关于脑梗死所致运动性失语患者进行语言康复治疗的干预时间尚无定论。本研究旨在探讨不同时间窗Schuell刺激疗法联合高压氧舱治疗对运动性失语患者言语功能的影响，为临床进一步完善语言康复疗法提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 参照1996年中华医学会第四届全国脑血管病会议通过的脑梗死诊断标准[3]，结合影像学检查确诊并定位和定性；失语症筛查中确定为失语症患者，且符合中国康复研究中心研制的汉语标准失语症检查表(CRRCAE)失语症诊断标准；首次发病，且发病时间<24 h；年龄40～75岁；小学以上文化程度；母语为汉语；发病前无听力及视力障碍，无明显记忆障碍及智力障碍；意识清楚，无构音器官器质性病变；自愿进行临床试验。

1.2 排除标准 非脑梗死所致失语；失语症筛查未达到CRRCAE失语症诊断标准及运动性失语诊断标准；母语为非汉语；合并严重心肺功能障碍或精神障碍；妊娠或哺乳期妇女。

1.3 一般资料 根据以上标准，选择2008年8月—2011年9月在复旦大学附属金山医院中医内科住院的大动脉粥样硬化型脑梗死后运动性失语症患者105例，采用随机数字表分为对照组、早期治疗Ⅰ组(时间窗<24 h)、早期治疗Ⅱ组(24 h≤时间窗<7 h)、早期治疗Ⅲ组(7 d≤时间窗<14 d)和晚期治疗组(时间窗≥14 d)，每组21例。各组患者的性别构成、平均年龄、文化程度、失语严重程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 各组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information in each group

注：*采用波士顿诊断性失语症检测(BDAE)分级；△为χ2值，▲为F值，○为u值

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗 各组患者均给予脑梗死常规药物治疗，包括抗血小板聚集药物拜阿司匹林0.1 g，自由基清除剂依达拉奉0.03 g，1次/d；对患者进行心理疏导、饮食生活护理指导；合并高血压、高脂血症及糖尿病者给予调控血压、血脂、血糖等对症处理。

1.4.2 康复治疗 (1)Schuell刺激疗法由同一位专业言语训练师进行，采取一对一的训练方式，60 min/次，1次/d，多途径(听、视、触、嗅)给予患者一定的语言刺激，进行刺激-反应-反馈回路训练，连续治疗10 d为1个疗程；伴有构音障碍者言语训练师要示范发音时的口型、舌位，传授正确的发音技巧。(2)高压氧舱治疗采用SHO/2200/7000型多人氧舱，治疗方案：压力0.2 mPa，吸氧30 min，吸空气10 min，再吸氧30 min，1次/d，连续治疗10次为1个疗程。

1.4.3 分组治疗 对照组予以基础治疗及Schuell刺激疗法，其他各组予以基础治疗及康复治疗。

1.5 失语症评分 参考文献[4]的方法，根据汉语标准失语症检查表(中康法)对患者的复述、说、朗读进行评分。

2 结果

治疗后各组失语症评分总分及复述、说、朗读评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。早期治疗Ⅰ组、早期治疗Ⅱ组、早期治疗Ⅲ组和晚期治疗组失语症评分总分与对照组比较，差异均有统计学意义(q值分别为7.21，6.38，5.34，5.11，P<0.05)，早期治疗Ⅰ组与晚期治疗组比较，差异亦有统计学意义(q=6.13，P<0.05)；早期治疗Ⅰ组、早期治疗Ⅱ组、早期治疗Ⅲ组和晚期治疗组失语症评分复述评分与对照组比较，差异均有统计学意义(q值分别为11.23，8.79，7.47，7.13，P<0.05)，早期治疗Ⅰ组与晚期治疗组比较，差异亦有统计学意义(q=5.75，P<0.05)；早期治疗Ⅰ组、早期治疗Ⅱ组、早期治疗Ⅲ组和晚期治疗组失语症评分说评分与对照组比较，差异均有统计学意义(q值分别为15.43，9.67，8.75，11.13，P<0.05)；早期治疗Ⅰ组、早期治疗Ⅱ组、早期治疗Ⅲ组和晚期治疗组失语症评分朗读评分与对照组比较，差异均有统计学意义(q值分别为11.57，9.64，9.32，8.21，P<0.05)。

表2 各组患者治疗后失语症评分比较Table 2 Comparison of aphasia score of the five groups after treatment

注：与对照组比较，ΔP<0.05；与晚期治疗组比较，*P<0.05

3 讨论

Schuell刺激疗法的基础在于神经系统的功能代偿及重组，而高压氧舱治疗急性脑梗死则基于神经保护作用[5-6]，两者结合为言语认知功能康复提供了符合生理状态的干预模式，也符合脑高级功能康复的基本原理[7-8]，两者通过功能代偿与神经保护，力求有效刺激患者大脑的功能网络重建，从而促进运动性失语患者的康复。

研究发现，运动性失语的发病机制为病变直接破坏语言功能区或是由于远隔效应所致，而脑梗死面积的扩大通常是由于病灶周围氧含量降低，组织代谢减弱造成的，缺血区域乏氧组织的空间分布随时间变化从中心向外周扩展，因而脑梗死所致运动性失语患者的言语功能改善状况与这个过程的阻断是密切相关的[9-11]，但目前对于脑梗死后最佳的康复干预时间窗仍有争议。部分研究发现，脑缺血后24 h内即开始康复治疗能促进神经功能的修复而不加重颅脑损伤[12-13]，另外的研究则发现，早期康复训练会加重脑损伤[14-15]。

本研究通过观察不同时间窗Schuell刺激疗法联合高压氧舱治疗对运动性失语患者的言语功能的影响，试图探寻合适的治疗时间窗。研究结果发现，早期康复治疗能显著提高运动性失语患者言语表达功能，降低致残率，以发病后24 h内开始康复治疗疗效最明显。在脑梗死发病后的24 h内，缺血半暗区内的大多数神经细胞仍处在可逆的休眠状态，此时进行高压氧舱治疗可以增加组织内毛细血管氧的弥散半径，减轻脑组织缺血、缺氧程度，降低再灌注损伤，挽救缺血半暗带神经细胞的功能[16-18]，而早期进行Schuell刺激疗法通过刺激-反应-反馈回路，激活了言语中枢功能低下的神经细胞，增加了神经纤维数量，加强了脑功能的代偿作用[19]。

总之，越早(<24 h)进行康复治疗，患者的言语功能恢复越好。而在发病14 d后，随着病灶内神经细胞增生减缓或停止，小的梗死灶演变成软化灶，大病灶则形成由胶质包裹的液化腔，此时再进行Schuell刺激疗法及高压氧舱治疗的效果明显减弱。但本研究仅从言语功能角度比较4种时间窗Schuell刺激疗法联合高压氧舱治疗干预的疗效，是否存在更加合适的时间窗，尚需通过消除个体及疾病本身因素、增加样本量等进一步研究。

1 Macko RF，Ivey EM，Forrester LW，et al.Treadmill exercise rehabilitation improves ambulatory function and cardiovascular fitness in patients with chronic stroke：a randomized controlled trial[J].Stroke，2005，36(10)：2206-2211.

2 Kim MW，Bang MS，Han TR，et al.Exercise increased BDNF and trkB in the contralateral hemisphere of the ischemic rat brain[J].Brain Res，2005，1052(1)：16-21.

3 全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379.

4 吴芳，扬万章，赵宁.针刺通里穴结合言语康复训练对脑梗死后运动性失语患者言语功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(3)：290-292.

5 Henninger N，Kupers TL，Sicard KM，et al.Neuroprotetive effect of hyperbaric oxygen therapy monitored by MR-imaging after embolic stroke in rats[J].Exp Neurol，2006，201(2)：316-323.

6 颜文轩.高压氧治疗对脑梗死患者C反应蛋白和纤维蛋白原的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(10)：1655.

7 江钟立.脑高级功能的网络观与康复实践[J].中国康复医学杂志，2008，23(4)：289-290.

8 Sporns O，Tononi G，Kotter R.The human connectome：a structural description of the human brain[J].PLoS Comput Biol，2005，1(4)：e42.

9 Markus R，Reutens DC，Kazui S，et al.Hypoxic tissue in ischaemic stroke：persistence and clinical consequences of spontaneous survival[J].Brain，2004，127(6)：1427-1436.

10 陈素辉，孙华，徐虹.缺血性脑梗死的PET研究进展[J].医学研究杂志，2011，40(2)：16-18.

11 杨娟，陈立典.脑卒中后运动性失语的康复研究现状[J].中国医药导刊，2010，12(4)：535-537.

12 Johansson BB，Ohlsson AL.Environment，social interaction and physical activity as determinants of functional outcome after cerebral infarction in the rat[J].Exp Neurol，1996，139(2)：322-327.

13 Bernhardt J，Indredavik B，Lanqhorne P.When should rehabilitation begin after stroke[J].Int J Stroke，2013，8(1)：5-7.

14 Griesbach GS，Gomez PF，Hovda DA.The upregulation of plasticity-related protein′s following TBI is disrupted with acte voluntary exercise[J].Brain Res，2004，1016(2)：154-162.

15 Lou M，Eschenfelder CC，Herdegen T，et al.Therapeutic window for use of hyperbaric oxygenation in focal transient ischemia in rats[J].Stroke，2004，35(2)：578-583.

16 Harman F，Hasturk AE，Duz B，et al.An evaluation of the effectiveness of pre-ischemic hyperbaric oxygen and post-ischemic aminoguanidine in experimental cerebral ischemia[J].Neurosciences，2012，17(2)：121-126.

17 王晓红，黄礼群，龚琴，等.不同时间窗及疗程的高压氧治疗对急性脑梗死的影响[J].重庆医学，2011，40(31)：3142.

18 陈晓东.高压氧治疗大面积脑梗死38例临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(9)：1251.

19 史立泉，周孝达.实用神经病学[M].上海：上海科学技术出版社，2004：1558-1567.