原发灶不明转移癌的诊断与治疗进展

贺小停，刘超英，李 江

原发灶不明转移癌(CUP)在男女中的发病率相当，平均年龄约60岁[1-2]。在初始表现为CUP患者中，只有30%可以找到原发灶，20%～50%经过尸检仍不能确定原发灶[2]。研究发现，2.8%CUP具有家族性，且CUP和肺癌、肾癌及结直肠癌的发生密切相关，提示这些肿瘤类型可能是原发灶[3]。

临床研究显示，CUP整体预后较差，但有约20%的患者经过适当的治疗后能够长期生存，称为预后良好组[4-5]，包括：沿中线分布的低分化癌、女性腹膜腔的乳头状腺癌、只有腋窝淋巴结转移的女性腺癌、颈部淋巴结转移性鳞癌、孤立的腹股沟腺病(鳞癌)、存在骨转移及血清前列腺特异性抗原(PSA)升高的男性腺癌、低分化的神经内分泌癌、孤立的小的可切除的肿瘤。但80%的CUP为预后不良组[4]，经验性化疗并不能提高生活质量或延长生存期。预后不良的因素包括男性伴多发脏器(肝、肺、骨、脑)转移的腺癌，非乳头状恶性胸腹腔积液(腺癌)。

1 诊断

1.1 初步评估 CUP的初步评估包括详细的病史，完善的体格检查、实验室检查及影像学检查。特殊的症状或体征要进行内镜检查，如有腹股沟淋巴结转移性癌的患者要进行肠镜检查以排查直肠癌[6]。此外，血清肿瘤标志物具有重要的诊断价值[7]。

1.2 组织病理学 根据常规的光学显微镜结果，目前CUP主要分为5种亚型[8]：高中分化的腺癌(60%)、低分化腺癌和未分化癌(29%)、鳞癌(5%)、低分化的恶性肿瘤(5%)和神经内分泌癌(1%)。

对于CUP患者，免疫组化标志物有利于确定细胞类型和组织来源。细胞角蛋白(CK)7和CK20是CUP中两个最常用的标志物[9-10]，CK7主要存在于肺、卵巢、子宫内膜、甲状腺和乳腺。CK20主要在胃肠、泌尿道上皮和Merkel细胞癌中表达。此外，CK5/CK6有助于诊断低分化转移性鳞癌。84%的低分化转移性鳞癌表达CK5/6，而只有21%的非鳞癌表达CK5/6。此外，35%的膀胱上皮癌和所有的胸膜间皮瘤表达也表达CK5和CK6[11]。

除了角蛋白，其他的免疫组化标志物亦被用来明确CUP的诊断[12](见表1)。大部分肺癌和甲状腺癌甲状腺转录因子-1(TTF-1)阳性，TTF-1被用来区分肺癌和其他CK7阳性肿瘤。甲状腺球蛋白是乳头状和滤泡状甲状腺癌的特异性标志物。GCDFP-15诊断乳腺癌的灵敏度为70%，特异性为95%[13]。在原发性和转移性尿路上皮癌中，Uroplakin Ⅲ的表达率分别为60%和50%。WT1是上皮间质瘤的敏感标志物，同时几乎所有的卵巢浆液癌中都表达。p53类似物核转录因子p63能区分鳞状上皮、尿道上皮和肌上皮分化的癌。86%的鳞状细胞癌表达p63阳性，而只有14%的非鳞癌表达阳性，p63在恶性肌上皮瘤中均为阴性，而在尿道上皮癌的表达率为70%～95%。

Hashimoto等[14]发明了一种包含15个分子标志物的免疫组化技术鉴别原发灶不明转移性腺癌的来源，敏感度和特异度分别为80.3%和97.6%，而且具有肺、消化道、前列腺和妇科标志物的肿瘤具有更好的预后，提示免疫组化指标有可能成为独立的预后因素。

1.3 分子序列分析 分子序列是一种新的确定组织来源的诊断手段。Talantov等[15]通过定时定量反转录聚合酶链反应(qRT-PCR)测定10个基因的表达，进而明确CUP是否起源于肺、乳腺、结肠、卵巢、胰腺或前列腺，其准确率达78%。Ma等[16]发明了包含92个基因的qRT-PCR来确定CUP的原发灶，一项回顾性、多中心研究证实其准确性达75%[17]。另一种含1550基因表达序列的诊断方法的灵敏度达87.8%，特异度达99.4%[18]。MicroRNAs(miRNAs)具有高度的组织特异性，因此，利用miRNAs分子序列来识别肿瘤原发灶成为可能，Rosenfeld等[19]基于48个miRNAs来确定CUP的组织来源，准确率达85%～89%。Rosenwald等[20]利用qRT-PCR检测了356例石蜡包埋肿瘤组织中miRNAs的表达情况，并从中筛选出了48个miRNAs，并进一步检测204例石蜡包埋肿瘤组织，其中近100例为转移性肿瘤组织，并通过二元判定树和KNN两种技术来明确肿瘤原发灶，准确率达85%，其中66%的病例中两种技术推算结果一致，而这部分病例诊断的准确性达90%。

1.4 影像学分析 CT和MRI是最常用的影像学技术，但往往会忽略体积正常的组织内微小损害和病理改变，而这些改变很可能就是CUP的初始表现，18F-氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射断层摄影(PET)/CT则是将PET和CT有机结合，提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息以及病灶的精确解剖定位，达到早期诊断。一项Meta分析提示，37%的CUP患者可以通过18F-FDG PET/CT明确原发灶，敏感度和特异度均为84%[21]。但FDP是一个非特异性的示踪剂，在炎症等糖酵解增强的部位都可聚集，易出现假阳性结果。目前有许多示踪剂正在研究之中，例如可以标志肿瘤组织中的缺氧、血管生成和凋亡。PET技术的进步、PET和MRI的结合以及数据分析软件的改进都将提高CUP患者的诊断。

表1 细胞角蛋白及肿瘤特异性标志物[9-10，12-13]Table 1 Cytokeratins and tumor-specific markers for CUP

2 治疗

2.1 预后良好组 沿中线分布的低分化癌通常按生殖细胞肿瘤来治疗，即给予以铂类为基础的化疗。纵隔的局限性腺癌最常来源于生殖细胞肿瘤和非小细胞肺癌，如缺乏足够的诊断信息，治疗方案取决于患者诊断时的年龄，小于40岁者依据预后不良的生殖细胞肿瘤进行治疗，超过50岁者依据非小细胞肺癌治疗，40～50岁者给予铂类为基础的经验性化疗。

女性的腹腔浆液性乳头状腺癌以及具有生殖细胞特征的腹腔积液按照进展期卵巢癌来治疗，即先予减瘤术，术后予铂类联合紫杉醇化疗，有效率可达80%，30%～40%的患者达到完全缓解，中位生存期为36个月[5，22]。

Pentheroudakis等[23]回顾性分析了689例女性的原发灶不明的腋窝淋巴结转移性腺癌，其中633例进行了腋窝淋巴结切除，275例进行了乳房切除术，179例按原发性乳腺癌进行放疗，131例进行了乳房切除和胸壁的放疗。其中40%～50%的雌激素受体阳性。随后426例患者接受了辅助化疗和(或)内分泌治疗。接受辅助性全身治疗组的3年总生存率为97%，明显高于观察组(75%)。提示原发灶不明的腋窝淋巴结转移性腺癌，尤其合并雌激素受体阳性，应按照进展期乳腺癌来治疗。

原发灶不明的颈部淋巴结转移性鳞癌的治疗类似于局部进展期的头颈部癌，包括根治性的颈部淋巴结清扫，咽轴及双侧颈部外放疗，或同步放化疗。顺铂联合5-氟尿嘧啶是原发灶不明的转移性鳞癌最常用的方案。近年来，研究显示将紫杉类加入这个方案是有益的[24-25]。最近研究发现，对于单侧颈部淋巴结转移性鳞癌，局部切除术后的扩大放疗或化放疗并不优于单侧颈部放疗[26]。

孤立的腹股沟转移性鳞癌归类于局限性肿瘤，可进行局部切除或局部放疗，这类患者可长期生存。男性存在骨转移及PSA升高按照转移性前列腺癌来治疗，首先进行药物去势，内分泌治疗失败后进行化疗(2A类证据)。

原发灶不明的神经内分泌癌很少见，其临床行为依赖于肿瘤的分化。总的来说，大部分原发灶不明的神经内分泌肿瘤对联合化疗的反应性好，可以长期生存。Hainsworth等[27]评估了紫杉醇、卡铂和依托泊苷的联合化疗方案初始治疗转移性低分化神经内分泌癌(PDNE)的效果，其中62%的患者为原发灶不明的PDNE，总有效率为53%，中位生存期为14.5个月，2年和3年生存率分别为33%和24%，与标准的顺铂/依托泊苷相仿。另外，替莫唑胺单药或联合沙利度胺治疗进展期或转移性神经内分泌肿瘤是有效的[28]。

2.2 预后不良组 80%的CUP预后不良，中位生存期约8个月，常见合并内脏转移。Lazaridis等[29]回顾了49例伴肝脏转移的原发灶不明转移癌，其中62%的患者同时合并肺、骨和(或)淋巴结转移，47例患者接受了以铂类为基础的一线化疗，有效率为12%，中位生存期为10个月，多元分析提示，年龄<55岁和无肝外病变的患者预后相对较好。此外，Lazaridis荟萃分析了662例存在预后不良因素的CUP患者的治疗和预后，结果与其研究类似。另一项Ⅱ期临床研究显示，伊立替康联合奥沙利铂治疗了预后不良的CUP患者，有效率只有13%，1年和2年生存率分别为40%和8%[30]。

2.3 靶向治疗 最近研究者们将靶向治疗应用于CUP。Hainsworth等[31]报道贝伐单抗联合埃罗替尼作为CUP的二线治疗或CUP预后不良组的一线治疗都有效，贝伐单抗联合埃罗替尼治疗后的部分缓解为10%，疾病稳定为61%，中位生存期为7.4个月，1年存活率为33%。在最近一个多中心的Ⅱ期临床研究显示紫杉醇和卡铂联合贝伐单抗和埃罗替尼作为CUP的一线治疗是有效且可耐受的，中位无进展生存期为为8个月，中位生存期为12.6个月，2年总存活率为27%[32]。

3 结论

转移是肿瘤细胞从原发灶经过血液循环或淋巴循环到达远隔部位继续生长形成转移灶，转移的分子学和细胞学机制仍不清楚。转移可能发生在原发灶增殖之前。最近研究显示，肿瘤细胞通过建立一个“转移前”微环境而开始自我调整适应远隔组织而实现转移[33]。早期转移的一个特征就是缺乏原发灶的症状和体征。CUP的原发灶未知，发病机制同样未知。虽然很多研究试图去明确CUP的原发灶，但CUP真正的神秘是其特有的生物学和遗传学背景。

越来越多的证据表明个体化的靶向治疗应该针对肿瘤的基因组而不是肿瘤的起源组织。晚期肿瘤，不管原发灶是否明确，治疗应基于肿瘤细胞内基因组的异常，当然，对于大多数患者而言，知道原发病灶是一个直接的重要的因素。

将来的研究应该更深入分析CUP的分子学序列，初步的研究证实，肿瘤侵袭性生长源于干细胞和祖细胞，尤其是肿瘤干细胞，兔抗人c-met原癌基因在癌细胞和干细胞中表达，是侵袭性生长的调控者[34]，兔抗人c-met可作为有希望的治疗靶之一。研究的另一个焦点是肿瘤干细胞，研究未分化肿瘤细胞在转移播散中的作用，及它们与周围间质的相互作用，进而找出能够预测肿瘤转移的分子标志物，为那些具有特殊遗传背景的群体(如CUP)的诊治提供新的手段。

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