冠状动脉慢性闭塞性病变合并2型糖尿病患者临床特点及介入术后的预后研究

武 刚，程 璐，谢玉霞

2型糖尿病是冠心病的重要危险因素之一。与非糖尿病患者相比，合并糖尿病患者的冠心病发病率上升了10～12倍，死亡率上升了3倍[1]。随着对糖尿病和动脉粥样硬化(AS)认识的深入,发现冠状动脉慢性闭塞性病变合并2型糖尿病(CTO-DM)患者因合并有高血压、肥胖、微血管病变等导致冠状动脉疾病发病更早、进展速度更快、预后更差。冠状动脉造影术[2-4]的特点及国外尸体解剖[5]研究均显示,2型糖尿病患者较非糖尿病患者的冠状动脉闭塞性病变更严重。

近年来,虽然慢性闭塞性病变(CTO)患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的比例较前持续增加，但CTO-DM患者仍是远期心脏事件的高发人群。怎样选择合适的治疗方案是临床关注和争议的焦点之一。目前国内对CTO-DM的临床特点及PCI后的远期临床疗效报道较少，本研究选取137例CTO-DM患者和141例单纯CTO患者，对比分析其临床特点、血脂成分、心功能指标、冠状动脉造影特点及长期预后等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 CTO诊断标准 根据美国心脏病学会/美国心脏协会最新定义的CTO，即闭塞时间≥3个月的病变[6]。

1.1.2 糖尿病诊断标准 糖尿病诊断依据1997年WHO修订的糖尿病诊断标准[7]，即具有糖尿病症状且空腹血糖>7.8 mmol/L；或2次以上及任意时间血糖>11.1 mmol/L；或空腹血糖<7.8 mmol/L而糖耐量试验2 h血糖>11.1 mmol/L；和(或)既往已明确诊断为2型糖尿病并经治疗者。无明确2型糖尿病病史的研究对象均行口服75 g葡萄糖耐量试验。

1.2 排除标准 严重肝、肾功能不全，肿瘤，甲状腺疾病，风湿性疾病，血液性疾病，急性感染，口服激素及近期(<3个月)发生卒中或行手术者。

1.3 研究对象 本研究共纳入2009年在新疆维吾尔自治区中医医院心内二科住院治疗的278例CTO患者，均符合上述纳入标准。按照是否合并糖尿病分为CTO-DM组137例和单纯CTO组141例。行选择性冠状动脉造影,均因冠状动脉闭塞性病变行PCI治疗。

1.4 观察指标及检测方法

1.4.1 临床观察指标 分别记录两组患者的年龄、性别、吸烟史、高血压史及既往心肌梗死史。

1.4.2 生化指标 采用自动生化检测仪检测空腹血糖、餐后2 h血糖，空腹测定血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及脂蛋白(a)〔Lp(a)〕水平。

1.4.3 超声心动图检查 使用西门子ACUSON S2000心血管超声系统测定心脏内径和左室射血分数(LVEF)。

1.4.4 PCI及检测指标

1.4.4.1 治疗方法 冠状动脉造影使用德国飞利浦制造的TD20心血管造影机,以股动脉或桡动脉为入路，分别行左右冠状动脉血管多部位选择性造影，常规左冠状动脉投照6个体位,右冠状动脉投照2个体位；少数患者根据病变显影情况增加投射体位以清晰显示冠状动脉病变。记录两组患者造影结果,至少由2位心导管专业医生对造影结果进行分析。主要冠状动脉血管定义为左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)。依据具体病变情况行支架植入术。

1.4.4.2 PCI成功及术后支架内再狭窄(ISR)标准 PCI成功标准：复查冠状动脉造影可见CTO处植入支架后血管腔残余狭窄<30%，前向血流3级，并且无严重并发症。ISR标准:复查造影时,已置入支架的病变处管腔直径狭窄≥50%。

1.5 质量控制及随访 对患者进行心内科门诊或电话定期随访。随访内容：临床资料(如血压、血糖、血脂等)、心绞痛是否再发作、心功能(依照纽约心脏病协会心功能分级)、有无再次因心血管事件住院及主要心脏不良事件(MACE)的发生情况。其中MACE包括:致命性或非致命性心肌梗死、死亡(心源性或非心源性) 、再次血运重建(冠状动脉旁路移植术和再次PCI术)。

2 结果

2.1 临床资料比较 两组患者的年龄和吸烟率间差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者的性别构成和高血压、心肌梗死史发生率间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 血脂水平比较 CTO-DM组患者TC、TG、LDL- C、Lp(a)水平高于单纯CTO组，HDL-C水平低于单纯CTO组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 超声心动图检测指标比较 心脏彩色超声检查结果显示,CTO-DM组有122例室壁节段性运动异常,单纯CTO组有116例；两组患者的左心房内径(LA)、左心室舒张期末内径(LVEDD)和左心室收缩期末内径(LVESD)及射血分数(EF)间差异均有统计学意义(P<0.05)，两组室间隔厚度(IVS)和左室后壁厚度(LVPW)间差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.4 冠状动脉造影特点比较 两组冠状动脉病变支数分布间差异有统计学意义(P<0.05),病变血管分布间差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.5 PCI后长期随访结果比较 患者PCI术后随访7～18个月。在随访期内,两组患者分别复查冠状动脉造影术了解血管及支架内情况，两组ISR率、血管内再狭窄部位再次血运重建率间差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者再次血运重建率、再次入院率、再发心绞痛率、非梗死性心肌梗死发生率、致死性心肌梗死发生率、心力衰竭发生率、死亡率和MACE发生率间差异均无统计学意义(P>0.05,见表5)。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups

注：*为t值

表2 两组患者血脂指标水平比较Table 2 Comparison of lipid indicators level between two groups

注:TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，Lp-(a)=脂蛋白a

Table3 Comparison of detecting indicators in echocardiography between two groups

组别例数LA(mm)IVS(mm)LVPW(mm)LVEDD(mm)LVESD(mm)EF(%)单纯CTO组14137 7±4 110 3±1 69 3±1 149 5±4 630 8±6 160 3±10 7CTO-DM组13743 5±3 710 7±2 89 6±1 555 6±5 236 9±7 854 1±13 7t值-12 291-1 470-1 912-10 370-7 2714 205P值<0 05>0 05>0 05<0 05<0 05<0 05

注:LA=左心房内径,IVS=室间隔厚度，LVPW=左室后壁厚度，LVEDD=左心室舒张期末内径，LVESD=左心室收缩期末内径，EF=射血分数

表4 两组患者冠状动脉造影特点比较〔n(%)〕Table 4 Comparison of coronary angiography between two groups

注：LAD=左前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠状动脉

表5 两组患者PCI术后长期随访结果比较〔n(%)〕Table 5 Comparison of long-term follow-up results between two groups

注：ISR=术后支架内再狭窄，MACE=主要心脏不良事件

3 讨论

国内外均有研究报道CTO-DM患者冠状动脉病变有如下特点:(1)累及双支、三支血管病变发生率高。Uddin等[8]将50例CTO-DM患者的冠状动脉造影特征与50例年龄、性别和主要危险因素都无明显差异的非糖尿病患者进行对比分析,冠状动脉的病变程度和范围采用冠状动脉积分(CAS)进行评估,结果显示,2型糖尿病患者CAS明显高于非糖尿病组,糖尿病组多支病变和三支病变的比例明显高于非糖尿病组(82%和68%，58%和38%,均P<0.05)。(2)主要累及LCX，且RCA特征性病变明显多于非糖尿病患者。周英等[9]研究表明,CTO-DM患者LAD病变发生率最高,其次为LCX和RCA,且CTO-DM组RCA病变发生率明显高于非糖尿病组。(3)小血管病变和弥漫性病变较为常见。Juma Imad等[10]研究发现,糖尿病合并冠心病患者占冠状动脉弥漫性病变患者的37.8%，而非糖尿病冠心病患者仅占13.5%。闫丽儒[11]研究发现,糖尿病组与单纯CTO组冠状动脉病变血管构成及闭塞性病变的发生率间无明显差异；两组患者的冠状动脉血管弥漫性病变、小血管病变的发生率间有明显差异。(4)多见冠状动脉内血栓、斑块、病变中出血及斑块溃疡。

大规模前瞻性临床研究证实,单纯CTO患者PCI术后再狭窄率约34.0%,再闭塞率为5.0%；CTO-DM患者PCI术后再狭窄率高达44.7%～74.0%，再闭塞率达19.2%[12]。其狭窄机制可能与局部扩张损伤后血栓形成、平滑肌的迁移和内膜增生以及冠状动脉的负性重构等因素有关，但确切机制仍不明确。本研究随访发现,CTO-DM患者ISR率明显高于单纯CTO患者,从而间接导致再次血运重建率升高，但死亡率和MACE发生率间无明显差异。这提示为使CTO-DM患者介入术后长期预后良好，应术前严格筛选病例、采用新型介入器械或改进技术,并且进行充分地围术期准备和严密的术后监测,制定并实施合理的手术方案；术后给予新型抗凝、抗血小板药物(尤其是血小板Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂) 和调脂治疗也是取得良好远期疗效的重要保障[13-14]。完全性血运重建对于保证存活心肌的正常能量消耗补给,延缓和抑制心肌细胞功能衰退甚至丧失,明显降低主要心脏事件,改善患者的生活质量至关重要。Nikolsky等[15]认为接受冠状动脉旁路移植术或PCI治疗的CTO-DM患者术后长期随访的临床疗效会受完全性血运重建比率较低的影响；PCI术后完全性血运重建的糖尿病者5年生存率为94.5%，不全性血运重建者为83.0%。本研究两组再次血运重建率间无明显差异，这可能是导致两组最终MACE发生率无明显差异的重要原因之一。

总之，冠状动脉内支架术后远期预后相对理想,但是CTO-DM患者ISR率较高。本研究属于单中心研究,随访的患者数量偏少,随访时间相对较短,而且对植入的支架类型也没有进行详细的分型,所以分析结果有一定的局限性，今后应进一步进行深入研究。

1 Steiner G.Atherosclerosis,the major complication of diabetes[M]//Vranic M,Hollenberg CH,Steiner G,et al.Comparison of type 1 and type 2 diabetes:similarities in etiology,pathogenesis,and complications[M].New York:Plenum Press,1985:72-97.

2 Melidonis A,Dimopoulos V,Lempidakis E,et al.Angiographic study of coronary artery disease in diabetic patients in comparison with nondiabetic patients[J].Angiology,1999,50(12):997-1006.

3 陈明,高炜,朱国英,等.冠心病合并非胰岛素依赖型糖尿病患者冠状动脉造影特点[J].中华内科杂志,1999,38(1):27.

4 Burke AP,Kolodgie FD,Zieske A,et al.Morphologic findings of coronary atherosclerotic plaques in diabetics:a postmortern study [J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2004,24(7):1266-1271.

5 Goraya TY，Leibson CL，Palumbo PJ，et al.Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus：a population-based autopsy study[J].J Am Coll Cardio,2002,40(5):946-953.

6 King SB,Aversano T,Ballard WL,et al.ACCF/AHA/SCAI 2007 update of the clinical competence statement on cardiac interventional procedures:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training (writing Committee to Update the 1998 Clinical CompetenceStatement on Recommendations for the Assessment and Maintenance of Proficiency in Coronary Interventional Procedures)[J].J Am Coll Cardiol,2007,50(1):82-108.

7 Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care,1997,20(7):1183-1197.

8 Uddin SN,Malik F,Bari MA,et al.Angiographic severity and extent of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Mymensingh Med J,2005,14(1):32-37.

9 周英,彭道地.冠心病合并2型糖尿病患者的临床及冠脉造影特点分析[J].中国现代医学杂志,2006,16(7):1074-1076.

10 Juma Imad,伍卫,王景峰,等.冠心病合并2 型糖尿病患者的临床及冠状动脉造影特点[J].中山大学学报,2005,23(3):320-324.

11 闫丽儒.2 型糖尿病的冠心病患者临床和冠状动脉病变特点分析[J].中国全科医学,2006,9(6):460-462.

12 Voudris VA,Skoularigis JS,Dimitriou YK,et al.Diabetes mellitus and unstable coronary artery disease:improved clinical outcome of coronary artery stenting in an era of glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors and lipid-loweringt herapy[J].Coron Artery Dis,2004,15(6):353-359.

13 田杰，刘纯.抗血小板药物在糖尿病治疗中的临床应用[J].中国全科医学，2010，13(3)：908.

14 孙雨华.冠心病患者介入治疗术后双联抗血小板治疗的依从性及其与预后的关系[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(3)：495.

15 Nikolsky E,Gruberg L,Patil CV,et al.Percutaneous coronary interventions in diabetic patients:is complete revascularization important[J].J Invasive Cardiol,2004,16(3):102-106.