主动脉球囊反搏在急性冠脉综合征患者的应用效果及性别差异研究

陆 铭,梁 春,任雨笙,潘晓明,樊 民,杨 靖,吴宗贵

主动脉球囊反搏(IABP)是一种左心室机械辅助装置，能减轻心脏负担，减少心肌耗氧量，有利于改善心肌供氧和需氧的平衡，有利于稳定血流动力学状态，主要应用于急性心肌梗死合并心源性休克患者。近年来其在急性冠脉综合征(ACS)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的预防性及保护性应用明显增加，本研究对我院应用IABP的ACS患者临床资料进行了分析，进一步探讨IABP的临床应用对ACS患者住院期间及随访1年的疗效及性别差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2005年1月—2011年1月就诊于上海长征医院心内科所有植入IABP的ACS患者共76例，其中男52例(68.4%)，女24例(31.6%)；年龄51～85岁，平均(69.7±10.4)岁。收集患者的既往病史如高血压、糖尿病、心肌梗死、PCI、冠状动脉旁路移植术、脑卒中史等；临床资料：心肌梗死部位、血压、心率、射血分数、临床预后、IABP指征等；冠状动脉造影结果、血管重建方式(支架、经皮冠状动脉成形术)及结果。76例患者分为女性组和男性组。

1.2 IABP应用方法 患者在冠状动脉造影前或PCI术中、后行IABP植入，植入术在心导管室X线透视下完成，采用美国ARROW公司主动脉球囊反搏机，导管为8F双腔经皮主动脉球囊导管，球囊体积34～40 ml，置入途径为股动脉，采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉置管，IABP采用心电图R波触发模式。IABP禁忌证：(1)严重主动脉关闭不全；(2)主动脉夹层瘤，主动脉瘤；(3)有出血倾向。患者病情稳定后，逐渐减少IABP比例，当以1∶4的反搏比例时患者血流动力学稳定，即可以撤出IABP。

1.3 相关定义 心源性休克定义[1]为收缩压≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，持续1 h以上，伴有烦躁、大汗、四肢湿冷、少尿<30 ml/h等周围循环灌注不足的表现，单纯补液治疗无效。急性心肌梗死诊断标准[2]：典型胸痛，心电图ST-T动态改变，心肌坏死标志物的动态改变。符合以上2条确诊。

2 结果

2.1 患者临床资料比较 76例患者入院后均行冠状动脉造影术，行PCI术(支架术、经皮冠状动脉成形术、血栓抽吸)74例(97.4%)、支架植入59例(77.6%)。

与男性组相比，女性组年龄增大，糖尿病发生率增多，吸烟率降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者的高血压史、高血脂史、心肌梗死发生率、ACS构成、IABP并发症比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 治疗效果比较 通过门诊及电话方式随访患者出院后情况，所有成功出院患者均完成随访。院内死亡22例(28.9%)，1年死亡29例(38.2%)。

女性组与男性组的院内死亡率和随访1年死亡率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。Kaplan-Meier生存曲线比较显示，女性组院内及随访1年生存率与男性组比较，差异无统计学意义(P=0.059，P=0.192，见图1、2)。

2.3 危险因素比较 院内死亡和存活患者的年龄、PCI术后血流分级、LVEF比较，差异有统计学意义(P<0.05)，随访1年死亡和存活患者以上指标间差异亦均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

多因素Logistic回归分析显示，年龄、LVEF、PCI术后的TIMI血流分级是院内死亡和随访1年死亡的独立危险因素(P<0.05)；女性不是院内死亡和随访1年死亡的独立危险因素(见表3、4)。

表3 院内死亡的危险因素的多因素Logistic回归分析

Table3 Multivariables regression analysis of risk factors of in-hospital death

P值OR值95%可信区间LVEF0 0008 891(2 898，27 272)年龄0 0164 549(1 326，15 599)脑血管病0 1365 367(0 590 48 848)糖尿病0 1520 297(0 057，0 560)TIMI分级0 0272 654(1 116，6 310)性别0 0840 093(0 012，0 736)

注：TIMI为PCI术后血流分级

表4 随访1年死亡的危险因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariables regression analysis of risk factors of 1-year death

表1 两组患者病情特征及预后比较Table 1 Comparison of clinical characteristics and outcome between male and female group

注：*为t值；PCI=经皮冠状动脉介入治疗，ACS=急性冠脉综合征，STEMI=ST段抬高型心肌梗死，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死

表2 院内存活死亡和随访1年存活死亡患者各项因素比较Table 2 Comparison of clinical characteristics between survivors and non-survivors during in-hospital days and 1-year follow-up patients

注：*为t值；LVEF=左室射血分数

图1 男性和女性患者院内生存曲线

Figure1 Kaplan-Meier survival curve of male and female groups in hospital

图2 男性和女性患者随访1年生存曲线

Figure2 Kaplan-Meier survival curve of male and female groups in 1-year follow-up

3 讨论

本研究主要分析了IABP在ACS治疗中效果、性别差异及影响预后的因素，结果显示：(1)联合IABP治疗的ACS患者院内死亡率28.9%，随访1年的死亡率为38.2%，预后良好；(2)应用IABP的女性ACS患者年龄更大，伴发疾病多，但院内死亡率和随访1年死亡率与男性间无明显性别；(3)高龄、LVEF低，PCI术后TIMI血流低是应用IABP的ACS患者死亡的危险因素。

IABP作为心脏机械辅助装置主要应用于严重血流动力学障碍的急性心肌梗死患者，其能减轻心脏后负荷，使心输出量增加，并能通过增加冠状动脉灌注减轻心肌缺血[3-4]。ACC/AHA推荐IABP使用的Ⅰ类适应证[5]为：(1)心源性休克；(2)AMI并发急性左房室瓣关闭不全或室间隔穿孔；(3)伴血流动力学不稳定的反复顽固性心律失常；(4)顽固性梗死后心绞痛。有研究显示，IABP可明显改善急性心肌梗死合并心源性休克患者短、中期预后[6]，国内外研究显示IABP在高危冠状动脉造影PCI中的保护性应用有极高的比例[7-8]，并且高风险PCI术中的预防性应用IABP可使患者受益[9-10]。本研究显示所有置入IABP的ACS患者大多为高危PCI患者，存在心源性休克或多支病变、左主干病变、心功能不全等情况，多数为高风险冠状动脉造影介入的保护性应用，与以上研究类似。本研究应用IABP的ACS患者院内死亡率为28.9%，而国外相应研究显示死亡率为20%～32%[7，11-12]，本研究随访1年死亡率为38.2%，与国外同类研究的42%[12]相近。

近年国内外有关女性ACS的研究结果并不完全一致，有研究显示女性的预后较男性差[13-15]，并将原因归咎于女性ACS患者发病年龄更大、合并高血压和糖尿病等疾病比例更高，且因症状不典型而就诊较晚，与男性患者比未得到积极的PCI及药物治疗。近年来随着治疗策略的更新,女性患者得到积极的PCI治疗，研究显示女性患者与男性患者的治疗差距在缩小，其院内及长期随访的死亡率与男性相比无明显差异[16-19]。本研究病例均为高危PCI患者，均辅以IABP治疗，显示女性组较男性组年龄更大，伴发糖尿病比例高，吸烟更少，与以往研究相似[13-19]，但院内死亡率和随访1年死亡率与男性患者相比无明显差异，Kaplan-Meier生存曲线显示女性患者院内生存率和随访1年生存率与男性无明显差异，这可能与本研究中IABP血流动力学支持及积极PCI治疗策略有关。

对本研究存活和死亡患者各项因素比较显示，年龄、LVEF降低及术后TIMI血流低有明显差异，提示以上因素可能为危险因素；多因素分析显示年龄、LVEF降低、术后TIMI血流低为随访1年死亡的独立危险因素,而女性不是独立危险因素。这与Stone等[7]研究部分相符，其发现高龄、糖尿病等为急性心肌梗死应用IABP患者在院死亡的危险因素，PCI或冠状动脉旁路移植治疗为保护因素。多项研究显示女性不是死亡及不良心血管事件的危险因素[17-18]。

本研究显示ACS患者应用IABP联合PCI治疗，获得了良好的短期及长期生存，女性患者与男性患者院内死亡率和随访1年死亡率均无明显差异，多因素分析得出年龄、LVEF降低、术后TIMI血流低为院内和随访1年死亡的独立危险因素。但本研究病例数较少，且为回顾性研究，存在该类研究固有的局限性如回顾性偏倚，国外有多项研究质疑IABP治疗的有益作用[20]。因此，IABP联合PCI治疗ACS患者的性别差异仍需更大规模前瞻性对照研究来进一步评价。

1 Anderson RD,Ohman EM,Holmes DR Jr,et al.Use of intraaortic balloon counterpulsation in patients presenting with cardiogenic shock:obervations from the GUSTO-Ⅰ Study.Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries[J].J Am Coll Cardiol,1997,30(3):708-715.

2 中华医学会心血管病学分会.推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义[J].中华心血管病杂志,2008,36(10):867-869.

3 Santa-Cruz RA,Cohen MG,Ohman ME,et al.Aortic counterpulsation:a review of the hemodynamic effects and indications for use[J].Catheterization and Cardiovascular Interventions，2006,67(1):68-77.

4 Takeuchi M,Nohtomi Y,Yoshitani H,et al.Enhanced coronary flow velocity during intra-aortic balloon pumping assessed by transthoracic Doppler echocardiography[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(3):368-376.

5 Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction;A report from the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Revise the 1999 Gudelines for the management of patients with myocardial infarction)[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(3):e1-e211.

6 汪砚雨,段洪强,董平栓,等.主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克的老年患者冠状动脉介入术中的疗效和安全性评价[J].中国全科医学,2011,14(20):2257-2259.

7 Stone GW,Ohman EM,et al.Contemporary utilization and outcomes of intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction:the Benchmark registry[J].J Am Coll Cardiol,2003,41(11):1940-1945.

8 宋莉,颜红兵,王健，等.主动脉球囊反搏术在急性心肌梗死中的应用和对近期预后的影响[J].中国介入心脏病学杂志,2009,17(1):5-8.

9 Briguori C,Airoldi F,Chieffo A,et al.Elective versus Provisional intraaortic balloon pumping in unprotected left main stenting[J].Am Heart J,2006,152(3):565-572.

10 Mishra S,Chu WW,Torguson R,et al.Role of Prophylactic intra-aortic balloon pump in high-risk patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2006,98(5):608-612.

11 Ferguson 3rd JJ,Cohen M,Freedman RJ,et al.The current practice of intra-aortic balloon counterpulsation:result from the Benchmark Registry[J].J Am Coll Cardiol,2001,38(5):1456-1462.

12 Valk SD,Cheng JM.Encouraging survival rates in patients with acute myocardial infarction treated with an intra-aortic balloon pump[J].Neth Heart J,2011,19(3):112-118.

13 Kostis JB,Wilson AC,O′Dowd K,et al.Sex differences in the management and long-term outcome of acute myocardial infarction.A statewide study.MIDAS Study Group.Myocardial Infarction Data Acquisition System[J].Circulation,1994,90(4):1715-1730.

14 黄静涵,乔树宾,吴永健，等.女性急性ST段抬高型心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗患者的临床特点及近远期疗效分析[J].中国循环杂志,2010,25(5):340-343.

15 蒋世亮,季晓平,王勇,等.性别对急性心肌梗死患者住院预后的影响[J].中华心血管病杂志,2008,36(7):590-593.

16 SONG Xian-tao,CHEN Yun-dai,PAN Wei-qi,et al.Gender based differences in patients with acute coronary syndrome:findings from Chinese Registry of Acute Coronary Events (CRACE) [J].Chinese Medical Journal,2007,120(12):1063-1067.

17 Fath-Ordoubadi F,Barac Y,Abergel E,et al.Gender impact on prognosis of acute coronary syndrome patients treated with drug-eluting stents[J].Am J Cardiol,2012,110(5):636-642.

18 Onuma Y,Kukreja N,Daemen J,et al.Impact of sex on 3-year outcome after percutaneous coronary intervention using bare-metal and drug-eluting stents in previously untreated coronary artery disease[J].JACC Cardiovasc Interv,2009,2(7):603-610.

19 Singh M,Rihal CS,Gersh BJ,et al.Mortality difference between men and women after percutaneous coronary interventions.A 25-year,single-center experience[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(24):2313-2320.

20 Sjauw KD,Engström AE,Vis MM,et al.A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction:should we change the guidelines?[J].Eur Heart J,2009,30(4):459-468.