乳腺病变针吸细胞学检查误诊病例临床及细胞形态学分析

杨悦

乳腺病变针吸细胞学检查误诊病例临床及细胞形态学分析

杨悦

乳腺病变的细针吸取细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC）准确、快速、简便、易于开展，已广泛应用于临床[1]。在门诊鉴别乳腺肿块的良、恶性及新辅助化疗前的定性以及乳腺癌术后新出现肿块的诊断等方面，应用价值更加确定[2-3]，目前已成为乳腺科和肿瘤科医师最为有效的术前确认手段。但是，乳腺病变的FNAC存在着一定比例的假阳性率和假阴性率，据报道假阳性率为0～3%，假阴性率为8%～20%[4-5]，已在一定程度上影响了乳腺肿块FNAC检查的进一步应用。笔者通过对误诊病例的回顾性分析，探讨易误诊病例的临床及细胞形态学特点，以期减少乳腺病变FNAC检查的误诊率。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集我院2003-01—2012-06因乳腺肿块就诊而进行FNAC检查的乳腺病变的患者1 324例，其中误诊患者25例。25例患者中假阳性4例，假阴性21例，均为女性，年龄23～59岁，平均51岁。左乳肿块15例，右乳肿块10例；外上象限16例，其余部位9例；单侧病变22例，双侧病变3例；肿块＜2cm 7例，≥2cm 18例，平均2.7cm；病程从3d到2年余不等，所有患者均有术后组织病理学检查作为最后的确诊结果。

1.2 方法 对受检患者的乳腺病变部位触诊检查，确定针吸部位后，常规皮肤消毒，使用一次性7号注射器针吸病变部位，针尖反复针吸病变部位2～3次后，常规涂片2～3张，迅速用95%酒精固定15min以上，巴氏（或HE）染色后封片镜检，作出细胞病理学诊断。随后对25例患者进行手术活检或粗针活检，以其组织病理学作为确认结果，比较两种方法制片的形态学特点和诊断的结果，对确认的误诊病例进行分析，总结其临床及细胞形态学特点。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，临床特征与假阴性的关联性分析采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床特征 25例误诊病例的临床特征见表1。

表1 25例误诊病例的临床特征

由表1可见，本组患者临床特点中肿块＜2cm、年龄＞50岁等因素与假阴性有相关性，而病变部位、影像学诊断等临床特点与假阴性无明显相关性；假阳性病例临床特点中，病程＜6个月有3例，年龄≥50岁和＜50岁各2例，全为单侧。

2.2 病理形态学分析 （1）组织病理类型与误诊病例的关系：4例假阳性病例中，脂肪坏死2例，乳头状瘤1例，囊性增生症1例。其误诊的主要原因是存在着不同程度的导管上皮不典型增生或纤维母细胞的显著异型，而被误认为恶性细胞。21例假阴性中，分化良好的导管癌13例，小叶癌3例，黏液癌2例，乳头状癌、小管癌及恶性分叶状肿瘤各1例，均具备肿瘤细胞异型性小，细胞量少及穿刺不成功等情况，而被误认为良性。（2）细胞形态学表现：回顾4例FNAC假阳性涂片，分析误诊原因主要是上皮细胞存在着中～重度异型，部分细胞核仁显著，甚至可见核分裂。脂肪坏死病灶中，除存在显著异形的纤维母细胞外，还可见肿瘤样坏死背景。在涂片中还可发现同时存在以下特点：细胞数量相对较少（乳头状瘤除外）、背景不清楚、仍可见不等数量的双极裸核细胞（肌上皮细胞）、细胞间粘着度尚可等，特点有别于一般乳癌的FNAC镜下表现。

在假阴性的21例FNAC中，由于分化良好，年长患者激素水平低下，导致细胞的异型性小、相对一致。假阴性患者在本组中占76.2%（16/21），细胞数量偏少，甚至只有极个别细胞的现象常见[33.3%（7/21）]，对坏死的背景中少量的阳性细胞因观察不仔细而误诊为23.8%（5/ 21），穿刺出血未获得细胞为19%（4/21）。

3 讨论

乳腺肿块FNAC检查的临床价值早已被公认，其应用日益广泛，尤其在门诊及中、小型医院中逐渐被普及。其存在的诸多优势，已使得乳腺肿块FNAC成为乳腺科门诊术前初步定性的首选检查方法[5-6]，我院1 324例FNAC也说明了FNAC的临床应用普及度。

自FNAC应用于临床乳腺疾病诊断后，对其诊断的假阳性及假阴性报道一直不断[3，7-8]。尽管随着FNAC技术和诊断水平的不断提高和误诊比例持续下降，但不可否认的是，与冰冻切片相比较，其误诊概率，尤其是假阴性比例两者仍有较大差距，新近5年的文献均提示其假阳性及假阴性在一定程度上影响了FNAC检查的应用前景，限制了FNAC的发展。我院9年的乳腺肿块FNAC中的假阳性为0.64%（4/629），假阴性为3.02%（21/ 695），与文献报道比例十分接近[6-7]，误诊对患者造成了不同程度的影响。

乳腺肿块FNAC的针吸操作成功与否，与检查的准确性密切相关[6-7]，穿刺过程中出血量多而细胞量少的病例易出现假阴性，＜2cm的肿块在针吸时也易致穿刺不到位而误诊，因此应重视对此类患者的综合评估，必要时反复针吸或在超声引导下进行，可减少其误诊率。

从本组25例误诊病例的临床特点进行分析，我们得出：肿块大小及病程的长短与假阴性具有明确的相关性。高年龄患者的假阴性比例也更高于青年，我们认为可能与患者肿块小、不易取到丰富典型的细胞有关，而高年龄患者的低激素水平，也使得肿瘤细胞异型小、相对偏少而易出现假阴性，因此对此类患者的FNAC检查应注意密切结合临床，反复取样，进一步减少假阴性的发生。

从细胞形态学特点上，细胞数量少、异形性明显、出血量多的病例易出现假阳性。本组4例患者均可见显著的上皮细胞异形改变，个别可见明确的坏死。在回顾观察中，此类病例均同时具备下列特点：细胞粘着度尚可、肌上皮细胞数量少但易见、整片细胞数量少等。因此观察此类涂片应注意在结合临床的同时，慎重对待，尤其确认前应仔细阅片，减少直至杜绝假阳性的发生。

假阴性病例的形态学特点回顾中，细胞异形性小、穿刺效果不佳、甚至穿刺失败是主要原因。绝经后妇女的乳腺肿块FNAC尤其应重视，其异形性小的特点是假阴性的重要原因，对此类病例，Ishikawa等[7-9]有所报道，肌上皮细胞缺乏，细胞粘着度变差及细胞碎片的出现是重要的提示恶性的依据。

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2012-11-27）

（本文编辑：杨丽）

310012 杭州，浙江省立同德医院病理科