闭合复位或微创手术钢针内固定治疗少儿漂浮肘损伤28例

王明千，齐振熙，马长生，杜传宝，张 彦

（1.深圳平乐骨伤科医院，广东 深圳 518010；2.福建中医药大学，福建 福州 350122）

成人“漂浮肘”损伤是指同侧肱骨与尺桡骨同时骨折，导致整个肘关节成连枷状的损伤。临床发现少儿“漂浮肘”损伤也是同样表现。但因少儿骨骺正处在发育中，给治疗带来较多困难，故采用正确有效的微创治疗显得尤为重要。我院自2006年7月至2011年12月收治的28例少儿漂浮肘损伤患者，采取闭合复位或微创手术钢针内固定术，疗效满意。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 根据临床常用漂浮肘骨折分型标准［1］，①Ⅰ型为骨干骨折型：肱骨髁以上的肱骨干和尺桡骨中下1／3同时发生骨折；②Ⅱ型为近肘骨折型：肱骨髁部和尺桡骨近段同时发生骨折；③Ⅲ型为混合骨折型：肱骨干与尺桡骨近段或肱骨髁部与尺桡骨干中下1／3同时发生骨折；④Ⅳ型为多段骨折型：肱骨和尺桡骨同时有一骨或一骨以上发生多段骨折；⑤V型为开放骨折型：一骨或一骨以上为开放性骨折。

1.1.2 排除标准［2］① 除外病理性骨折；② 肱骨除外单纯肱骨内髁或外髁骨折，尺骨除外单纯冠状突骨折，桡骨除外桡骨小头及桡骨颈骨折；③ 除外不愿意接受手术治疗者。

1.1.3 纳入标准［2］① 年龄在2～13岁之间；② 同侧肢体的肱骨干和前臂同时骨折；③能够接受手术且家属知情同意。

1.2 一般资料 本组28例中，男18例，女10例；年龄2～13岁，平均（6.5±0.2）岁；其中开放性骨折3例，闭合性骨折25例；高处坠落伤22例，车祸伤6例；合并颅脑损伤2例，合并其它部位骨折5例；桡神经损伤7例，正中神经损伤3例，肱动脉损伤3例。

2 治疗方法

开放性骨折立即彻底清创缝合，同时急诊手术治疗骨折。颅脑损伤排除活动性出血后择期手术。麻醉成功后，常规消毒铺巾，一般首先治疗前臂骨折，再治疗上臂骨折，对肱骨干或肱骨髁上、髁间粉碎骨折采取手法复位后闭合钢针内固定，尽量做到零切开，对尺桡骨干骨折尽量采取手法复位后钢针内固定，若闭复失败则选择小切口钢针内固定。钢针一般为直径1～2 mm克氏针。C型臂X线机确定骨折端位置满意后给予石膏外固定。石膏固定时间一般4～6周。

2.1 闭合复位 采用拔伸牵引手法先矫正骨折端的重叠移位，上臂用捺正手法矫正前后及侧方移位，前臂用夹挤分骨手法或折顶手法矫正骨折移位。

2.2 微创手术 若遇到通过手法难以整复的骨折，可在骨折端选取2 cm左右的小切口复位骨折端。

2.3 钢针内固定 取直径为1～2 mm克氏针，穿入远近骨折端髓腔进行固定。若有肱骨髁上骨折或桡骨远端骨骺骨折者，可采用交叉克氏针固定。

3 治疗结果

3.1 疗效判定标准 参照肘关节功能评价表（JOA）［3］，全面考量肘关节活动范围、日常生活使用情况、关节稳定性、疼痛、前臂畸形等5个方面。

3.2 结果 本组28例均获得随访12～49个月，平均（24.6±0.3）个月。优（90～100 分）21 例，良（80～89分）4例，一般（70～79分）3例，优良率 89.29%。未出现肘内外翻畸形。合并神经损伤者均在3～12个月内恢复。

4 讨 论

4.1 少儿漂浮肘多因强大的暴力或高能量损伤所致［4］。多数患者伤肢肿胀范围广，软组织张力大，水泡、血泡多，且合并血管、神经、肌腱、脏器损伤，早期易发生骨筋膜室综合征，后期易出现骨不愈合、关节功能障碍等。故治疗这类骨折时对医生水平的要求较高，采用正确合理的处理方案非常重要。如果发现有创伤性休克者应积极治疗休克，颅内血肿压迫者先行开颅血肿清除术，腹腔内出血者先行剖腹探查术等，骨折可暂行夹板或石膏托外固定，开放骨折者伤口尽量做清创缝合。本组患者有5例行急诊手术。

4.2 传统的保守治疗如牵引、石膏和夹板外固定，只适用于皮肤条件差，有大面积软组织损伤，创面有污染，骨折粉碎严重，手术内固定困难者，而且后期易出现关节功能障碍，护理困难，骨折端复位不理想，患者及家属不满意。选择手术治疗时应尽量不要切开复位，不要破坏骨膜，使用复位手法使骨折端达到或接近解剖复位，采用直径1～2 mm的细滑钢针内固定，不会影响骨骺的发育生长及骨折愈合，因未破坏骨折局部血液循环，可有效防止骨折延迟愈合和骨不愈合的发生。本组仅有6例粉碎性骨折行切开复位，而且是尺桡骨单一小切口，其余均为闭合复位。手法复位不理想者可配合钢针撬拨复位，直到满意为度。

4.3 肘部内固定钢针一般4～8周去除，石膏托一般2～4周去除，以免影响肘关节活动，术后3 d可行手指的握拳运动，1周后可行肌肉等张收缩运动，2～4周开始各关节的功能锻炼，必要时请康复师进行康复锻炼［5］，前臂石膏固定时要求旋后位固定最合适，早期忌旋转前臂的运动。

在长期实践中发现，虽然少儿漂浮肘损伤临床上并非十分常见，但选择临床治疗方法时较为棘手。我们在发挥中医手法整复及微创治疗方面积累了一定的经验，本结果表明这是一种安全、有效、操作简便、值得推广的方法。

［1］张海波，王义生.浮肘损伤的手术治疗方法选择（附24例分析）［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（2）：148-149.

［2］谢韶东，陈逊文，徐志强，等.闭合手法复位配合微创手术治疗浮肘损伤［J］.中国临床康复，2006，10（23）：163，195.

［3］刘杰，杨舒，李宁.骨科疾病诊断分类与功能评定［M］.北京：人民军医出版社，2012：214-215.

［4］向慧，张德文，覃佳强，等.儿童漂浮肘损伤的治疗［J］.创伤外科杂志，2009，11（6）：512-514.

［5］唐国华，谢广渊，苏健榆，等.未成年人漂浮肘的治疗体会［J］.中外医疗，2010，29（23）：3-4.