艾司西酞普兰联合认知行为治疗对抑郁焦虑共病患者的疗效*

王 莹 ， 杨建立， 焦清艳

(1. 天津医科大学，天津 300070； 2. 天津市安定医院，天津 300222)

抑郁和焦虑障碍共病的研究是当前精神病学领域研究的热点之一。据报道，约有2/3 的抑郁症患者伴有焦虑症状。研究显示[1]，抑郁焦虑障碍共病患者往往病情更严重，易慢性化，社会和职业功能损害更明显，自杀率增加，对急性期和长期治疗疗效较差。目前大多数研究集中在单一的药物治疗上，而抑郁焦虑共病与特定的心理社会因素亦密切相关。艾司西酞普兰是一种高效的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，具有起效快、相互作用少、安全性高的特点，能有效改善抑郁症状，同时具有早期缓解焦虑症状的作用，而认知行为治疗(CBT)是目前诸多心理治疗中被证明疗效确切的治疗手段之一。本文采取艾司西酞普兰联合认知行为治疗，以探讨其对抑郁焦虑共病患者的疗效。

1 对象和方法

1.1对象 选择2009年1月—2012年6月在本院门诊和住院治疗的抑郁焦虑共病患者,符合国际疾病分类第10版抑郁发作和广泛性焦虑的诊断标准；入组时汉密尔顿抑郁量表(HAMD17项)总分≥17分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)≥14分；无严重躯体疾病，血常规、肝肾生化、心电图、脑电图及体格检查结果无明显异常；年龄在18～65岁，各年龄段人数相当；获患者本人或家属书面知情同意。排除标准:①(轻)躁狂发作史；②有严重自杀企图； ③酒精及药物依赖史；④器质性疾病所致精神障碍；⑤严重、活动性躯体疾病。共入组62例，按随机化分为两组。研究组31例，男13例，女18例，平均年龄(34.2±13.67)岁，平均病程(17.8±11.5)周；对照组31例，男15例，女16例，平均年龄(32.5±11.8)岁，平均病程(18.4±13.3)周。两组间性别、年龄、病程、HAMD、HAMA评分比较差异均无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.2分别在治疗前及治疗后1、2、4、8周末，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)进行测评, 不良反应量表(TESS)评定安全性。量表由 2 位精神科主治医生评定, 评定的一致性Kappa=0.89。以HAMD减分率评定疗效,即≥75%为痊愈, 51%～75%为显著进步, 25%～50%为进步，<25%为无效。不良反应评定采用副反应量表(TESS)评定药物的不良反应。同时在治疗前后进行体格检查及有关实验室检查，包括血、尿、生化常规及心电图、脑电图检查。

1.2.3统计学处理以SPSS 11.0 软件对组间和治疗前后比较，采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1两组HAMD和HAMA评分比较 两组治疗前HAMD及HAMA评分比较，差异均无显著性(P>0.05)。两组经8周治疗后比较，HAMD及HAMA评分均显著下降，治疗前后自身比较，差异具有非常显著性(P<0.01)；两组间各周评分比较，于第1周末开始两组比较有显著性差异(P<0.05)，于第2周末开始两组比较差异具有非常显著性(P<0.01)，见表1。

表1 两组治疗前后HAMD及HAMA评分的比较

注：治疗前后比较，*P<0.05，**P<0.01 ；组间比较，△P<0.05，△△P<0.01

2.2两组临床疗效比较 研究组顺利完成31例，其中痊愈12例，显效17例，进步2例，无效0例，显效率 (痊愈+显效) 93.55%；对照组完成31例，其中痊愈9例，显效18例，进步4例，无效0例，显效率87.10%。研究组显效率高于对照组(P<0.05),表明艾司西酞普兰联合认知行为治疗临床疗效优于单用药物治疗。

2.3两组不良反应比较 本研究中两组患者最常见的不良反应为恶心、出汗、口干、头晕、头痛、便秘、心电图改变等。两组发生率、表现类别有所不同，但差异无统计学意义。

3 讨论

研究表明,抑郁和焦虑障碍患者存在着5-羟色胺(5-HT)神经递质失调[2]。艾司西酞普兰是消旋体西酞普兰的S-异构体，是选择性最强的SSRIs,通过对5-羟色胺转运蛋白上的基本位点和异构位点同时作用,提高了再摄取抑制的强度和时间,使突触间隙的5-HT浓度增加,从而迅速改善抑郁和焦虑症状[3]。而该药对D1-5受体、肾上腺素能受体、组胺受体和胆碱能受体等无或仅有极低的亲和力。这些药理学特点可能是艾司西酞普兰起效快和不良反应发生率低的主要原因。艾司西酞普兰对于抑郁和焦虑患者的疗效国内已有许多的研究[4-7]。在两项治疗广泛性焦虑(GAD) 的研究中，也证明艾司西酞普兰比空白对照组能够有效降低汉密尔顿焦虑量表的分值[8，9]。Davidson J R等[10]报道艾司西酞普兰10～20 mg/d治疗广泛性焦虑的有效率为68%,而不良反应和安全性与安慰剂相似,并认为艾司西酞普兰是长期治疗广泛性焦虑安全而有效的药物。

美国一项研究显示[11]，抑郁症治疗中药物仅起到67%的作用，心理治疗在增强药物疗效、改善预后上疗效显著。认知行为疗法,即有针对性地给予识别和检测负性自动想法, 进而识别和改变患者潜在的功能失调性假设, 从更深层次上改变患者负性认知产生的基础, 通过提高患者对自身疾病的正确认知, 矫正不良认知偏见, 消除负性情绪, 改善行为应对能力, 从而提高疗效, 降低抑郁障碍的复发率。研究显示，在抑郁患者的治疗中联合认知行为疗法,能提高患者的依从性, 提高疗效, 此疗法既经济又便利, 对患者无损害, 疗效肯定, 是一种值得推广的方法。

本研究试用艾司西酞普兰联合认知行为疗法与单用药物治疗进行对比观察，研究组显效率高于对照组，且起效快。艾司西酞普兰与认知行为治疗联合组，在治疗第1周时就能够显著改善抑郁和焦虑症状,而单用组到第2周开始有显著改善。联合组与单用组在治疗各周相比有显著差异,这种差异一直持续到治疗结束。两组药物不良反应发生率相当，以头痛头晕及恶心呕吐、食欲减退等胃肠道症状为主，均较轻微，不影响临床治疗。这可能与艾司西酞普兰对NE 和多巴胺的再摄取几乎没有影响, 对A1、A2 和B受体、毒蕈碱样胆碱能受体没有或者有极弱的亲和力有关, 因而其耐受性好。

综上研究，艾司西酞普兰与认知行为治疗联用能够迅速起效改善抑郁和焦虑症状,是一种治疗抑郁焦虑共病患者安全有效的方法。因条件所限，本研究例数少、观察时间较短，其长期疗效和使用中可能出现的问题尚需进一步的观察。 故需再进一步扩大样本, 观察认知行为疗法在抑郁症患者巩固期、缓解期的疗效很有必要。

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7 汤臻,吴天诚,李鸣.艾司西酞普兰与舍曲林治疗伴焦虑症状抑郁症患者疗效比较[J].临床精神医学杂志,2012,22(6):419

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9 伍海姗,常麦会,李乐华.艾司西酞普兰治疗抑郁症伴焦虑的疗效分析[J].国际精神病学杂志,2012,39(2):69

10 Davidson J R, Bose A, Wang Q. Safety and efficacy ofescitalopram in the long-term treatment of generalized anxiety disorder[J]. J Clin Psychiatry，2005, 66(11): 1441

11 Nierenberg A A, Husain M M, Trivedi M H,etal. Residual symptoms after remission of major depressive disorder with citalopram and risk of relapse[J].Psychol Med ,2010,40:41