骨科Ⅰ类切口围手术期预防用药的管理与干预效果评价*

吕　鹏，房德敏，王　捷，戴　滨，周　淼，乔　红

(天津市天津医院，天津　300211)

2004年8月我国颁布并实施了《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)，对骨科围手术期抗菌药物使用提出了详细和明确的要求。但骨科医生普遍存在一种顾虑，那就是一旦缩短术后用药时间，降低用药档次，可能会增加切口感染机会。因此，虽然《指导原则》已颁布实施，但执行过程中还存在很多问题，抗菌药物滥用的现象还普遍存在。

本院是以骨科为主的综合性医院，为了进一步加强骨科围手术期抗菌药物的合理使用，2010年下半年本院制订抗菌药物使用指导原则和各项措施，成立抗菌药物干预小组，参照2004年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、2009年卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2009]38号及2009年卫生部办公厅《关于印发骨科6个病种临床路径的通知》，制订本院抗菌药物使用指导原则及骨科围手术期抗菌药物使用合理性评价标准，对临床医生采用合理用药培训、行政命令与检查监督相结合的方式，对临床抗菌药物使用情况进行干预。

规范抗菌药物应用。为了解干预措施的有效性，笔者重点研究骨科Ⅰ类切口围手术期干预前后抗菌药物预防性应用情况，以期为临床抗感染治疗提供有价值的信息。

1　资料与方法

1.1资料来源随机抽取本院骨科2010年1—6月出院并接受Ⅰ类切口手术中的550份病历作为非干预组，2011年1—6月出院并接受Ⅰ类切口手术中的550份病历作为干预组。剔除有以下情况的病历：非感染性死亡的病历；术前因进行过侵袭性操作或明确感染因素而应用过抗菌药物的病例；健康状况不良的病例(多年糖尿病、恶性肿瘤、免疫缺陷等高危患者)；未完成治疗，自己要求出院的病历。非干预组剔除80例(纳入470例)，干预组剔除30例(纳入520例)。

1.2研究方法 对非干预组进行回顾性调查分析，干预组进行随访研究，找出围手术期预防性应用抗菌药物存在的主要问题。将两组抗菌药物使用进行对比分析，考查干预效果。将患者姓名、性别、年龄、病历号、诊断、住院日数、术后住院日数、手术名称、手术类型、手术日期、手术持续时间、术中出血量、抗菌药物使用情况、体温、血象、尿常规、肝肾功能、术后伤口及体征变化等相关内容填入调查表中，录入Access数据库。

1.3统计学处理采用SPSS 13.0统计软件进行数据的统计分析处理。计量数据采用μ检验，计数数据采用χ2检验。

2　结果

2.1一般性资料

2.1.1患者基本情况非干预组纳入470例(男286例，女184例)，平均年龄(46.86±20.12)岁 ；干预组纳入520例(男330例，女190例)，平均年龄(44.71±19.62)岁，两组无统计学差异(P>0.05)，两组数据有可比性。

2.1.2手术构成比、住院及用药日数情况两组各类手术的构成比并无显著差异(P>0.05)，具有可比性。非干预组平均用药日数为(6.72±4.95) d；干预组平均用药日数为(4.53±3.87) d，两组比较有统计学差异(P<0.01)，且干预组的住院日数、术后住院日数均有所下降，见表1。

表1　各类手术例数构成比、住院日数及用药日数情况

与非干预组比较，*P<0.01

2.2抗菌药物使用时机抗菌药物首次用药时间及疗程情况，见表2。

表2　抗菌药物首次用药时间及疗程

与非干预组比较，*P<0.01

2.3抗菌药物品种使用情况预防性使用抗菌药物类别分布情况，与非干预组相比，干预组第三代头孢菌素的使用率显著降低，而第二代头孢菌素使用率显著增加，有统计学差异(P<0.01)，第一代头孢菌素使用率也有所增加，见表3；联合用药和频繁换药情况，与非干预组相比，干预组单一用药的构成比由66.39%增加到92.69%，而二联用药和频繁换药的构成比由12.70%和18.44%降低到1.92%和3.08%，有统计学差异(P<0.01)，见表4。

表3　预防性使用抗菌药物类别分布情况

与非干预组比较，*P<0.05,**P<0.01

表4　抗菌药物联合用药和频繁换药结果

与非干预组比较，*P<0.01

2.4抗菌药物不合理用药按照本院制订抗菌药物使用指导原则及骨科围手术期抗菌药物使用合理性评价标准进行评价，非干预组不合理用药表现种类有10种，而干预组减少到6种；干预组不合理情况趋势更相对集中，主要集中在术后用药时间过长、药物品种选择不当、剂量过大等三项统计，见表5。

表5　不合理用药表现排序统计表

与非干预组比较，*P<0.05,**P<0.01

2.5抗菌药物使用频度比较DU 90%是根据各种药物的DDD的数量对单个药物进行排序，计算占全部药物消耗量90%的药物个数，作为一组特定药物处方质量的评价指标[1]。根据本院制订的骨科围手术期患者预防使用抗菌药物合理性评价标准，发现预防用药频次前90%的药物由非干预组中的12种(其中符合评价标准的有6种)降低到干预组的7种(其中符合评价标准的有6种)，由此看出，干预后使用的品种更加集中，抗菌药物品种选择更加合理。结果见表6。

表6　抗菌药物使用频度排序表(DU 90%)

2.6院内感染状况非干预组发生院内感染的有3例，比例为0.64%；干预组发生院内感染的有2例，比例为0.38%。

3　讨论

3.1品种选择 预防用药品种选择不当与起点过高，是本研究中不合理用药的一个非常突出的问题。骨科预防性使用抗菌药物应选用对G+球菌作用强的第一代头孢和对G-杆菌兼有作用的二代头孢菌素。临床医生为了防止感染，使用高级别抗菌药物(如三代头孢菌素)，且用量大、时间长，但事实证明，这样更容易导致菌群失调，且延长给药时间并不能降低手术部位感染发生率[2-4]。由表3可见，非干预组过多的选用了三代头孢菌素，构成比为28.85%，而一代头孢和二代头孢菌素仅为10.90%和20.83%。干预组三代头孢菌素使用构成比为1.51%(8例)，第一代头孢和第二代头孢菌素分别为13.21%和56.23%，已有明显改善，但仍有使用。喹诺酮类抗菌药物近年来由于品种研发迅速，临床使用越来越泛滥，使得其耐药菌株增加迅速，耐药率明显增加，因此，目前不推荐用于骨科清洁手术围手术期的预防用药。本研究干预组喹诺酮类抗菌药物使用率明显低于对照组。氨基糖苷类药物不良反应较大，不宜作为常规预防用药的首选，本研究干预前后使用无显著差异，仍有待于规范管理。

由表4可见，干预后联合用药现象得到明显改善，二联用药由干预前的12.7%下降至干预后的1.92%。无指征频繁换药的比例由干预前的18.44%下降至干预后的3.08%，虽有统计学差异，但二联用药现象仍存在，其原因是由于根据科室用药习惯更换药物，药物使用比较盲目。

3.2用药时间 由表2可见，预防用药疗程过长也是本研究中另一个十分突出的问题。延长术后给药时间并不能降低手术部位感染(SSI)发生率，术后长时间的预防用药与围手术期预防用药的目的相违背，不仅造成药物资源的浪费，增加患者的经济负担，而且还会导致细菌耐药率的增加，以及患者集体菌群失调，发生院内感染，给临床治疗带来困难。

给药时机不当也在一定程度上存在。近年来，对全身应用预防性抗菌药物的时机问题有了比较一致的看法，认为预防性应用抗菌药物应在手术野切口受到污染前或污染后的短时间内使用，即在细菌入侵组织时，在手术期间最可能发生感染的时间，此时抗菌药物的血药浓度和组织浓度可达到较高水平。而术后给予抗菌药物，不能有效地抑制或杀灭已侵入组织并已繁殖的细菌。因此，预防用药的时机应于术前0.5～2 h或麻醉诱导时给予。若手术时间>3h，则应根据药物半衰期，术中追加用药1次。

3.3术后感染率 术后感染率是反映抗菌药物使用效果的一个重要指标，在应用抗菌药物预防感染的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离和环境卫生等诸多因素，才能有效降低术后感染率。而不能将预防性使用抗菌药物视为预防术后感染的有效方法而盲目使用[5]。 通过抗菌药物合理应用干预后，不合理用药总比例明显下降，不合理用药各项指标明显好转。患者住院日数由干预前的17 d下降到干预后的13 d，术后住院日数由10 d下降到干预后的7 d，平均用药日数由(6.72±4.95) d 下降到(4.53±3.87) d，由此住院费用也得到明显下降。从非干预组和干预组两个时间段调查院内感染情况发现，干预期间手术切口感染率未见明显变化，甚至院内感染率出现下降(非干预组比例为0.64%，干预组为0.38%)。虽然研究时间短，有一定的局限性，但有一点可以说明，院内感染率的高低与抗菌药物使用多少并无必然联系。综合以上各方面因素，体现了规范使用抗菌药物的可行性、安全性、有效性和经济性。

实施干预措施后，骨科围手术期抗菌药物的合理使用有了明显的改进，但是要真正做到抗菌药物的合理使用并与国外先进的围手术期抗菌理念相接轨仍有许多工作要做。

1张文双，杨永弘. ATC/DDD系统的建立及其在药物利用研究中的应用[J]. 案头参考，2009，7(1)：32

2Dietmar H,Wittmann,Moshe Schein.Let Us Shorten Antibiotic Prophylaxis And Therapy In Surgery[J].The American Journal Of Surgery,1996,172(s):26s

3Scher KS. Studies on the Duration of Antibiotic administration for Surgical Prophylaxis[J].Department of Surgery,1997,63(1):59

4张志清.国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药物合理应用干预的可行性与难点[J].中国药房，2004，15(12)：708

5史占军，张亚莉，景宗森，等. 规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比[J]. 中华医院感染学杂志，2003，13(1)：61