生物反馈联合护理干预治疗维持性血液透析患者便秘的疗效观察

司晓云 郁峰 崔焌辉 骆美良

●护理园地

生物反馈联合护理干预治疗维持性血液透析患者便秘的疗效观察

司晓云 郁峰 崔焌辉 骆美良

维持性血液透析（MHD）是尿毒症患者主要的替代疗法,能明显提高尿毒症患者的长期生存率。但MHD也存在许多并发症，其中最常见的是便秘，发生率在70%以上[1]，严重影响患者的透析质量和生活质量。生物反馈（BF）是一种新兴的生物行为治疗方法，其治疗便秘的有效率在69%以上[2]，而综合的护理干预可以提高便秘患者BF的远期疗效[3]。近年来，我院血液净化中心及肛肠科应用BF技术联合护理干预对25例MHD便秘患者进行治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012-03—2012-06在我院血液净化中心行MHD的便秘患者25例，男11例，女14例，年龄24～83（50.9±19.1）岁，平均血透病程（6.04± 3.17）年；平均便秘病程（6.08±4.09）年。纳入标准：（1）透析时间＞1年；（2）年龄＞18岁；（3）每周规律血液透析2～3次，透析充分，病情相对稳定；（4）意识清楚，认知良好；（5）经济条件良好，愿意接受BF治疗，配合护理干预。排除标准:恶性肿瘤、严重病残及近3个月有大手术史；已被确诊患有严重心理障碍、精神失常等疾病者。根据功能性肠病的罗马Ⅲ诊断[4]，符合以下6项中的2项或2项以上者视为便秘：（1）至少25%的时间里有排便困难；（2）至少25%的排便为颗粒状或硬便；（3）至少25%时间中有排便不尽感；（4）至少25%的排便中有肛门直肠梗阻感；（5）至少25%的排便需人工辅助（如手指抠挖、盆底按摩）；（6）排便次数＜3次/周。

1.2 方法

1.2.1 BF治疗 采用加拿大Thought Technology公司生产的BF治疗仪进行治疗。患者采取平卧位，插入肛管肌电感受器与髂前上棘电极构成电流回路，先进行Glazer盆底表面肌电评估。根据肌电变化情况为患者选择适当的BF课程，训练、指导患者能够识别自己的异常和正常肌电信号,并进行自我训练。训练5次/周，30～45min/次，1个疗程为2周，共6个疗程。Glazer评估为每个疗程前、疗程结束后各做1次。

1.2.2 护理干预 （1）心理护理：向患者及家属讲解血液透析引起便秘的原因，同时讲解治疗方案和BF机制，解除患者的疑虑，鼓励其保持良好的心态，积极配合治疗，加强治疗依从性。（2）治疗护理：结合患者情况，合理安排透析和排便时间，养成规律的排便习惯。控制透析间期体重增长，使两次透析间体重增加不超过体重的4%～5%，避免超滤过度。（3）饮食指导:合理饮食,合理用药，准确控制透析间期水、盐的摄入及各种营养物质的平衡摄入，鼓励摄入充足的纤维素。（4）运动干预：有氧运动可以改善血液透析患者的生活质量[5]，同时有助于建立正常排便反射，促进肠蠕动。运动前测血压、脉搏，指导患者进行适量运动，以运动时稍出汗为宜，最快心率不超过110次/min。（5）家庭护理：指导患者行BF治疗的家庭同步训练，即每天在家中训练2次，每次训练10min，为提肛（15s）-放松（15s）交替动作。指导患者在家行腹部环形按摩，用手沿结肠解剖位置向左环形按摩,按摩时要稍用力，使腹部下陷1～2cm，2～3次/d，每次10～15min。

1.3 评价指标 对患者的5个主要症状进行评分，各项评分之和为症状总积分，详见表1。积分改善率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。积分改善率≥75%为疗效显著；积分改善率≥50%但＜75%为疗效好；积分改善率≥25%但＜50%为疗效一般；积分改善率＜25%为疗效差。总有效率=（疗效显著+疗效好+疗效一般）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料采用表示，治疗前后的比较采用配对t检验。

表1 便秘症状评估标准[3]

2 结果

2.1 BF治疗联合护理干预前、后患者症状评分比较 见表2。

表2 BF治疗联合护理干预前、后患者症状评分比较（分）

由表2可见，经过BF联合护理干预，MHD便秘患者各症状评分和总积分均显著低于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 治疗有效率 经过BF联合护理干预，20%（5/25）的患者疗效显著，56%（14/25）的患者疗效好，16%（4/25）的患者疗效一般，另有2例患者症状无改善，总有效率为92%。

3 讨论

3.1 MHD患者的便秘原因 MHD患者是一个特殊的人群，其产生便秘的原因有：（1）疾病因素：尿毒症患者胃肠功能降低，其机制比较复杂,目前尚不清楚[7]。（2）药物因素：有研究发现[8]，MHD患者的口服药种类和量跟胃肠道症状呈正相关，服药种类越多，胃肠道症状越明显。一些药物，如含钙或铝的磷结合剂等，均可引起便秘[9]。（3）饮食饮水的限制：MHD患者必须严格限制液体的摄入量（＜1 000ml/d），故致使粪便干结。另外患者常常因食欲欠佳,进食量少，膳食结构不合理，不能对胃肠产生有效地刺激[10]。（4）透析治疗：血液透析过程中由于大量水分被超滤，可使大便干结；频繁的透析治疗干扰了患者平时的作息规律及排便习惯，致使排便没有规律性。（5）缺乏运动：多数MHD患者卧床时间长，导致患者肌力减弱，尤其是盆底肌肉肌力减低，引起便秘。（6）心理因素：有研究显示[11]，MHD患者较健康群体的心理健康状况明显低下；此外，焦虑、抑郁状态等心理问题与便秘的发生、发展密切相关[12]。不健康的心理状态使机体自主神经系统失去平衡,使排便反射受到抑制。

3.2 BF治疗的特点 BF治疗是松弛疗法与BF技术的结合，是在行为疗法基础上发展的一种新的心理治疗技术。自从1987年Bleijen-berg首次应用BF技术治疗出口梗阻型便秘（OOC）以来,该方法已广泛应用于临床,各地报道有效率18%～100%，平均有效率为73%～76%[13]。通过BF治疗，痉挛的盆底肌逐渐恢复正常,保持协调性。Shim等[14]在建立BF的预测模型时发现，那些粪便较硬、对泻药依赖较少、有较高直肠压力的便秘患者，BF治疗效果较好。而对于慢传输型便秘（STC）的患者，有研究表明BF治疗亦有效[15]，可能是BF能提高大脑神经支配的肠道活动，但也有报道认为BF对单纯STC无效[16]。

3.3 护理干预的特点 MHD和便秘是相互作用，相互影响的，同时又受心理等多因素的影响。如果治疗护理不当，MHD便秘患者就会进入便秘→透析并发症→便秘加重的恶性循环中。多项研究已经证明[17]，对MHD患者患者采取有目的、有效的护理干预措施,可降低患者便秘及心血管事件的发生率,提高患者透析质量和生活质量。吕小林等[18]报道，通过护理干预对MHD患者便秘症状改善的总有效率达87.5%，同时干预后的生理功能、生理职能、躯体疼痛、生命活力、精神健康等5个维度明显优于干预前。BF联合护理干预已经广泛应用于功能性便秘的治疗，宋玉磊等[3]在对120例接受BF治疗的功能性便秘患者进行回顾性分析的研究中，发现在联合护理干预下的BF治疗的即时有效率为93.6%，远高于同一中心早年单纯BF治疗的有效率（63.2%）；同时提高了家庭训练的依从性及BF治疗的远期疗效。

综上所述，MHD患者的便秘的特殊性决定了治疗的难度。本研究结果提示，BF联合护理干预后的总有效率为92.0%，接近于一般人群总有效率（93.6%），高于单纯BF治疗的一般人群总有效率（69.0%）[2]。BF联合护理干预具有无痛苦、无创伤、无明显不良反应、个体化治疗的特点,临床疗效满意,与药物治疗相比有明显的优势，同时降低了血液透析过程的风险和并发症。临床上值得推广。但目前以此方法治疗MHD患者的便秘的案例及文献较少，该方法还需进一步研究。

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2013-03-06）

（本文编辑：严玮雯）

310012 杭州，浙江省立同德医院血液净化中心

郁峰，E-mail:yufeng0826@sina.com