右美托咪啶复合舒芬太尼在全膝关节置换术术后患者自控静脉镇痛中的应用

吴小胜 潘灵波 周清河 肖旺频

右美托咪啶复合舒芬太尼在全膝关节置换术术后患者自控静脉镇痛中的应用

吴小胜 潘灵波 周清河 肖旺频

全膝关节置换术后患者疼痛剧烈，良好的术后镇痛有利于其早期开展功能锻炼，防止深静脉血栓形成，促进膝关节功能的康复。患者静脉自控镇痛（PCIA）是目前常用的术后镇痛方法，舒芬太尼能选择性激动μ受体，具有镇痛作用强、起效时间短、无蓄积等优点，但会出现呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应[1]。右美托咪啶是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗交感作用，无呼吸抑制作用[2]。有研究表明，右美托咪啶能增强阿片类药物镇痛效果，减少其用量[3]，但其在临床上的应用时间不长。笔者将右美托咪啶复合舒芬太尼用于全膝关节置换术后PCIA，观察其效果，为临床应用提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012-01—2012-12在我院择期全身麻醉下行单侧全膝关节置换术患者60例，男47例，女23例，年龄40～60岁，平均（43.2±4.8）岁；体重45～70kg，平均（56.4±7.6）kg；ASA分级I～Ⅱ级。所有患者既往无慢性疼痛病史及长期服用镇痛药物病史，无明显心肺功能障碍及内分泌疾病,无药物过敏史。经本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为舒芬太尼组（A组）和右美托咪啶复合舒芬太尼组（B组），每组各30例。两组患者一般资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 入手术室后开放前臂静脉通路，常规监测心率（HR）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）和脑电双频谱指数（BIS）。麻醉诱导前静脉输注琥珀酰明胶注射液300ml。静脉诱导：咪达唑仑0.05mg/ kg、芬太尼5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、异丙酚1.5～2.0mg/kg，气管插管后行机械通气，潮气量8～10ml/kg，通气频率10～14次/min，维持PETCO235～45mmHg。麻醉维持：靶控输注异丙酚，血浆靶浓度3～5μg/（kg·min），间断静脉注射维库溴铵0.05mg/kg，维持BIS值45～55。镇痛泵药物：A组术后采用单纯舒芬太尼进行PCIA，配方：舒芬太尼2μg/kg（批号：20091201，湖北宜昌人福药业有限公司）、阿扎司琼10mg联合0.9%氯化钠溶液100ml。B组采用右美托咪啶复合舒芬太尼进行PCIA，配方：右美托咪啶2μg/kg（批号：10661434，江苏恒瑞医药股份有限公司）、舒芬太尼1μg/kg、阿扎司琼10mg联合0.9%氯化钠溶液100ml。两组患者均于缝皮时连接BC-DB-100静脉电子镇痛泵（上海博创医疗设备有限公司生产），背景输注速度2ml/h，PCIA量0.5ml，锁定时间15min。术后常规进入麻醉复苏室（PACU），清醒无异常情况后，方可返回病房。

1.3 观察指标 术后4、8、12、24、48h时分别对患者进行视觉模拟评分（VAS）[4]无痛为0分，剧痛为10分），采用Ramsay评分[4]1分：焦躁不安；2分：清醒、安静合作；3分：安静入睡，仅对指令有反应；4分：入睡，对高声反应活跃，对轻叩眉间或声觉反应敏感；5分：入睡，对叩眉和声觉反应迟钝；6分：深睡或意识消失）评价镇静程度。记录术后48h舒芬太尼用量、PCIA有效按压次数。观察术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后48h PCIA总有效按压次数、舒芬太尼总用量的比较 见表2。

表2 两组患者术后48h PCIA总有效按压次数、舒芬太尼总用量的比较

由表2可见，与A组比较，B组PCIA总有效按压次数少，舒芬太尼总用量低，差异有统计学意义（P＜0.05）。2.2 两组患者术后各时点VAS、Ramsay镇静评分比较见表3。

表3 两组患者术后各时点VAS、Ramsay镇静评分比较（分）

由表3可见，B组术后4、8、24、48h的VAS分值与A组的差异均有统计学意义（均P＜0.05），术后4、8、12、24h的Ramsay镇静分值的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 两组患者不良反应的比较 见表4。

表4 两组患者不良反应的比较[例（%）]

由表4可见，A组恶心、呕吐的发生率明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组嗜睡、头晕、呼吸抑制、便秘发生率与B组的差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。两组患者术后均未出现瘙痒、尿潴留等不良反应。

3 讨论

全膝关节置换手术患者术后镇痛传统使用芬太尼类静脉止痛，虽然止痛效果确切，但患者术后早期嗜睡及呼吸抑制的发生率较高[4]。右美托咪啶作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过作用于脊髓后角发挥抗伤害性感受效应，通过作用外周和中枢共同发挥抗交感活性效应产生剂量依赖的镇静、催眠、麻醉作用，具有独特的“清醒镇静”特点[5]；而在镇痛方面，与阿片类药物合用具有良好的协同镇痛效应，明显减少后者的用量，并减轻后者引起的呼吸抑制等不良反应[6]。

在本研究中，右美托咪定复合1μg/kg舒芬太尼组与2μg/kg舒芬太尼组术后各同时点的VAS评分相比，B组的VAS评分均低于A组，说明B组的镇痛效果优于前者，且术后48h内镇静效果亦优于A组，充分发挥了右美托咪啶清醒镇静的特点，此外B组恶心、呕吐等不良反应的发生率也明显低于A组。右美托咪啶减轻恶心、呕吐的原因主要有：（1）能减少术后阿片类药物的用量；（2）由于高浓度的儿茶酚胺有触发恶心、呕吐的可能，α2受体激动剂可以降低交感张力，减少儿茶酚胺的释放，从而减轻恶心、呕吐的发生。B组患者未有呼吸抑制情况发生，表明右美托咪啶复合舒芬太尼用于全膝关节手术术后镇痛是安全有效的。同时，本研究发现，右美托咪定能够减少患者自身行PCIA的次数和阿片类药物的用量。

综上所述，与单独使用舒芬太尼PCIA相比，右美托咪啶与阿片类药物有明显协同作用，可减少PCIA总有效按压次数、舒芬太尼总用量，增强镇痛镇静效果，提高患者安全度。因此，右美托咪啶复合舒芬太尼用于术后PCIA的效果优于单独应用舒芬太尼。

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2013-02-25）

（本文编辑：严玮雯）

314000 嘉兴市第二医院麻醉科（吴小胜、周清河、肖旺频），内镜室（潘灵波）

吴小胜，E-mail:wxsh2009@sina.cn