肺复张操作对静水压增高型肺水肿血管外肺水的影响

陈鹏 崔巍 郑贞苍 赵辉 陈清清

肺复张操作对静水压增高型肺水肿血管外肺水的影响

陈鹏 崔巍 郑贞苍 赵辉 陈清清

目的 探讨肺复张操作（RM）对静水压增高型肺水肿血管外肺水的影响。 方法 选择肺血管通透性指数（PVPI）正常，血管外肺水指数（EVLWI）≥10ml/kg患者39例，根据是否行RM分为RM组（21例）和对照组（18例）。记录RM组RM前（T0）、RM后0（T1）、1（T2）、2（T3）、3（T4）、6（T5）、12（T6）、24h（T7）的EVLWI、全心舒张末期容积指数（GEDVI）、心指数（CI）、肺顺应性（Cdyn）、氧合指数（PO2/FiO2）、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、肺泡-动脉氧分压差（PA-aO2）、液体出入量，机械通气时间及ICU住院时间，并与对照组进行比较。结果 RM组EVLWI和GEDVI在T1～T4低于对照组，PO2/FiO2在T1～T5大于对照组，Cdyn在T1～T4大于对照组，PA-aO2在T1～T2大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；RM组EVLWI在T0～T3差异无统计学意义（P＞0.05），在T1～T5差异有统计学意义（P＜0.05）；两组DO2、VO2、机械通气时间及ICU住院时间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；EVLWI与GEDVI、PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn存在相关性（均P＜0.05）。 结论 RM能一过性降低静水压型肺水肿患者的EVLWI水平，改善氧合及Cdyn，但不影响DO2、VO2。RM不能缩短机械通气时间及ICU住院时间。

肺复张 血管外肺水指数 肺血管通透性指数

血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）主要测定肺间质和肺泡的水含量[1]，研究显示任何降低EVLWI的措施均可缩短机械通气时间及住院时间，并改善患者的预后[2]。血管外肺复张操作（lung recruitment maneuver，RM）通过持续增加肺内压，以达到萎陷肺单位复张的目的，但RM能否影响EVLWI，现仍存在疑义。因此，笔者对关于RM能否降低静水压增高型肺水肿血管外肺水水平及缩短机械通气时间等问题进行探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2011-01—2012-12台州恩泽医疗中心路桥医院重症医学科收治的肺血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index，PVPI）正常型肺水肿患者39例，其中男23例，女16例，年龄21～56岁，平均（35.81±7.37）岁。纳入标准：PVPI 1.0～3.0，机械通气，EVLWI≥10ml/kg。排除标准：年龄＞60岁或＜18岁，既往有心、肺、肝、肾等慢性疾病史，严重的心肺创伤、心房颤动、心脏存在右向左分流、恶性心律失常。根据是否行RM将29例患者分为RM组（21例）和对照组（18例），两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 方法

1.2.1 监测指标 RM组血流动力学监测发现肺水肿即行RM，监测RM前（T0）、RM 0（T1）、1（T2）、2（T3）、3（T4）、6（T5）、12（T6）、24h（T7）的EVLWI、全心舒张末期容积指数（GEDVI）、心指数（CI）、PVPI、氧合指数（PO2/ FiO2）、动态肺顺应性（Cdyn）、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、肺泡-动脉氧分压差（PA-aO2）及液体出入量。对照组血流动力学监测发现肺水肿后即在上述时间点监测上述数据。记录两组患者机械通气时间、ICU住院时间。

1.2.2 监测方法 所有患者股动脉置入连续心排量监测导管，右锁骨下静脉置入双腔中心静脉导管。采用热稀释法测定CI、EVLWI、PVPI、GEDVI，取3次结果均值，从动静脉导管采血，采用ABL-800型血气分析仪（由丹麦雷度米特公司生产）监测氧分压、PA-aO2、中心静脉氧饱和度及血色素，计算PO2/FiO2、DO2、VO2。ICU住院时间以天计算，入、出科当天≤12h为0.5d，＞12h为1d；机械通气时间按小时计算。

1.2.3 肺复张及机械通气 肺复张采用压力控制通气和高呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）水平法，设置吸气压力为PEEP 20cmH2O，频率10～12次/min，再增加PEEP至气道峰压达40cmH2O，高PEEP水平持续60s，然后降至原有水平。肺复张后机械通气模式：频率16次/min，潮气量8ml/kg，吸气时间1.2s。监测数据期间，持续使用咪达唑仑针0.03～0.30mg/（kg·h）或丙泊酚针0.5～4.0mg/（kg·h）联合舒芬太尼针9～18μg/（kg·h）持续镇痛镇静中，Ramsay评分4分，呼吸平稳，保持补液速度、呼吸机参数不变。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验，相关性分析采用Spearman秩相关。

2 结果

2.1 两组患者机械通气时间及ICU住院时间比较 两组患者机械通气时间及ICU住院时间的差异均无统计学意义（t=1.03、0.57，均P＞0.05），详见表2。两组患者均未出现气压伤、气胸等不良反应。

表2 两组患者机械通气时间及ICU住院时间比较

2.3 两组患者各时点血流动力学指标的比较 两组RM前EVLWI、GEDVI、CI、PVPI差异均无统计学意义（t=0.27、0.37、0.31、0.47，均P＞0.05），RM组EVLWI及GEDVI在T1～T4低于对照组（t=5.32、5.45、5.51、2.93，3.84、3.75、3.74、2.25，均P＜0.05），T5～T7差异均无统计学意义（t=0.87、0.74、0.13，0.76、0.28、1.19，均P＞0.05）；CI及PVPI在RM后各时点的差异均无统计学意义（t=0.56、0.48、0.21、0.85、0.79、0.34、0.44及0.50、0.81、0.76、0.01、0.15、1.23、0.33，均P＞0.05），详见表3。

2.4 两组EVLWI各时点的变化 RM组EVLWI T1～T5时点的差异有统计学意义（F=2.95，P＜0.05），T1～T33个时点差异无统计学意义（F=0.10，P＞0.05），T3、T42个时点差异有统计学意义（F=4.25，P＜0.05），T4、T52个时点差异无统计学意义（F=0.13，P＜0.05）；对照组T1～T55个时点差异无统计学意义（F=2.43，P＞0.05），T1～T33个时点差异无统计学意义（F=0.39，P＞0.05），详见图1。

2.5 两组患者各时点PO2/FiO2、氧代谢指标及液体出入量比较 两组患者T0时PO2/FiO2、Cdyn、DO2、VO2、PA-aO2差异均无统计学意义（t=1.71、0.63、1.53、0.72、0.63，均P＞0.05）。RM组T1～T55个时点的PO2/FiO2均高于对照组（t=4.78、5.14、3.33、3.56、2.49，均P＜0.05），T6、T7差异均无统计学意义（t=1.22、0.33，均P＞0.05）；Cdyn在RM后T1～T4大于对照组（t=6.09、6.19、5.37、2.38，均P＜0.05），而T5～T7差异均无统计学意义（t=0.50、0.69、0.763，均P＞0.05）；PA-aO2在T1、T2时高于对照组（t=3.41、3.21，均P＜0.05），T3～T7差异无统计学意义（t=0.95、1.03、0.244、1.81、 1.08，均P＞0.05），DO2、VO2及液体出入量在各时点的差异均无统计学意义（t=1.63、1.51、0.35、1.66、1.27、0.63、0.01，1.78、1.35、0.18、1.42、1.62、0.97、1.63，1.02、0.94、0.72、0.22、0.04、1.22，均P＞0.05），详见表4。

表3 两组患者各时点血流动力学指标的比较

图1 RM组与对照组各时间点EVLWI变化图

表4 两组患者各时点PO2/FiO2、氧代谢指标及液体出入量比较

2.6 EVLWEI与 GEDVI、CI、PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn、DO2、VO2的相关性 结果显示，EVLWI与GEDVI、PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn存在相关性，而与CI、DO2、VO2无相关性，详见表5。

表5 EVLWI与GEDVI、CI、PO2/FiO2、Cdyn、DO2、VO2、PA-aO2相关性

3 讨论

EVLWI引起肺通气血流比例失调，导致低氧血症，是评估疾病严重程度及预后的良好指标[3-4]。PVPI能反应血管外肺水及胸腔血容积的关系，与肺损伤的严重程度有关，可根据PVPI区分静水压型肺水肿和通透型肺水肿[5-6]。RM是在限定时间内通过维持高于常规通气的压力使陷闭状态的肺泡重新开放，从而到达改善氧合的方法。有研究发现RM可缩短急性呼吸窘迫综合征患者EVLWI水平[7]。

全心舒张末期容积是所有心房和心室舒张末期容积之和，GEDVI能较好的反应容量负荷状况[8]。DO2及VO2是组织氧输送及氧代谢的指标之一，有研究发现休克液体复苏DO2、VO2的改善与病情的危重程度及预后存在良好的相关性[9-10]。

本研究中PVPI在正常范围，GEDVI高于正常，GEDVI与EVLWI有良好的相关性，说明EVLWI升高为静水压增高型肺水。RM后EVLWI、GEDVI及氧合指标等明显低于RM前及对照组同一时间的水平，EVLWI与GEDVI、PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn存在良好的相关性，说明RM过程中机械力作用于胸腔，通过挤压降低了EVLWI、GEDVI的水平，改善PO2/FiO2、PA-aO2、Cdyn。但本研究也显示氧合的改善并未缩短机械通气时间及ICU住院时间，考虑与容量负荷有关。有研究提示休克患者容量复苏后液体的负平衡可改善患者的预后[11]。RM机械力一过性作用在胸腔对抗静水压降低EVLWI，图1中RM后2h内EVLWI无明显变化，但机械力作用的撤离后,容量仍继续影响EVLWI。两组患者液体出入量在各时点的差异均无统计学意义，EVLWI在3h开始高于2h以及GEDVI在3h后差异无统计学意义，均能说明上述问题。DO2主要与心输出量、血红蛋白含量及氧饱和度有关，VO2主要与组织缺氧程度有关。尽管RM早期改善了肺氧合功能，但在氧合曲线上段，PO2对氧输送影响较少，因此肺复张对DO2及VO2无明显的影响。

综上所述，通过机械力对胸腔的挤压作用，RM可一过性降低静水压增高型肺水肿的血管外肺水，改善肺氧合功能，但氧合功能的改善最终需减轻容量负荷，因此RM并不能缩短机械通气时间及ICU住院时间。

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Effects of lung recruitment maneuver on extravascular lung water index in patients with hydrostatic pressure pulmonary edema

CHEN Peng,CUI Wei,ZHENG Zhencang,et al.
Department of Intensive Care Unit，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,China

Objective To investigate the effects of lung recruitment maneuver(RM)on extravascular lung water index in patients with hydrostatic pressure pulmonary edema. Methods Thirty nine patients with hydrostatic pressure pulmonary edema and normal pulmonary vascular permeability index(PVPI)and extravascular lung water index(EVLWI)≥10ml/kg were enrolled in the study.Among them,21 patients received RM(RM group)and RM was not executed in other 18 patients(control group).In the RM group,the EVLWI,global end-diastolic volume index(GEDVI),cardiac index(CI),oxygenation index(PO2/FiO2),dynamic lung compliance(Cdyn),oxygen delivery(DO2),oxygen consumption(VO2),alveolo-arterial oxygen partial pressure difference(PA-aO2), liquid intake(T0)and output volume at 0(T1),1(T2),2(T3),3(T4),6(T5),12(T6)and 24h(T7)after RM,and length of intensive care unit stay and mechanical ventilation were documented and compared with control group. Results EVLWI and GEDVI in RM group were lower than those in control group at T1～T4.PO2/FiO2was higher than that in control group at T1～T5.Cdyn was higher than that in control group at T1～T4,PA-aO2higher than that in control group at T1～T2(P＜0.05).There was no significant difference in EVLWI in RM group at T1～T3and there was significant difference at T1～T5.There were no significant differences in DO2,VO2, length of intensive care unit stay and mechanical ventilation between RM and control groups(P＞0.05).GEDVI,PO2/FiO2,PA-aO2and Cdyn levels were correlated with EVLWI(all P＜0.05). Conclusion RM can reduce the level of ELVWI transiently in hydrostatic pressure pulmonary edema and improve PO2/FiO2and Cdyn,but can not affect DO2and VO2,and shorten the length of intensive care unit stay and mechanical ventilation.

Lung recruitment maneuver Extravascular lung water index Pulmonary vascular permeability index

2013-05-07）

（本文编辑：严玮雯）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院重症医学科（陈鹏、崔巍，陈鹏系台州市恩泽医疗中心路桥医院在职研究生）；台州恩泽医疗中心路桥医院重症医学科（郑贞苍、赵辉、陈清清）

崔巍，E-mail：Iamcuiwei@yahoo.com