PiCCO技术在重症颅脑损伤救治中的应用

余姚凤 张立群

PiCCO技术在重症颅脑损伤救治中的应用

余姚凤 张立群

重症颅脑损伤是颅脑外伤中最危重的类型，在临床上有病情复杂多变、并发症多等特点，致残率和病死率高[1]。此类患者经常出现低血压甚至休克，休克可以加重高颅压所致的继发性脑缺血损害，故需要早期识别休克的出现并积极治疗。同时重症颅脑损伤可致神经源性肺水肿（NPE），继发肺部病变，出现严重缺氧从而加重脑损伤。因此患者容量监测尤其重要。本研究应用动脉轮廓法（PiCCO）作为容量监测的新手段，以期有效指导此类患者的液体管理，监测肺水，减少继发性脑损害，提高抢救成功率。本文对我院3年来重症颅脑损伤患者应用PiCCO技术监测的数据进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009-08—2012-08收住我院ICU并诊断为重症颅脑损伤的患者共34例，其中男28例，女6例，年龄19～69岁，平均（48.18±23.18）岁。重症颅脑损伤诊断标准[2]：格拉斯哥昏迷评分3～8分（3～5分为特重病例）；广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或急性颅内血肿；患者呈深昏迷或昏迷12h以上，或再次出现昏迷；有明显神经病理体征：体温，呼吸，脉搏和血压有明显改变。受伤原因：交通事故17例，工地砸伤7例，高处坠落伤5例，打击伤3例，醉酒摔伤2例。按病情转归分为存活组（20例）与死亡组（14例）。

1.2 监测方法及指标 所有患者入ICU后即予右侧锁骨下静脉置入深静脉导管（7.5FR,抗感染双腔导管，美国Arrow公司），右侧股动脉置入PiCCO动脉温度压力导管（PV2014L16，德国Pulsion公司），监测心率（HR）、中心静脉压 (CVP)、有创平均动脉压（MAP）、心指数（CI）、全心舒张末容量指数（GEDVI）、体循环阻力指数（SVRI）等血流动力学指标和血管外肺水指数（EVLWI），肺血管通透性（PVPI），分别于0、6、12、24、48、72h测定并记录上述指标。同时监测每小时尿量（UV）。

1.3 重症颅脑损伤的治疗 有手术指征者行开颅去骨瓣减压术，其他治疗包括头高10°～15°，保持头部静脉回流通畅，镇静止痛，保持呼吸道通畅和维持呼吸，必要时过度通气、脱水、亚低温治疗及保护脑神经、营养支持等治疗。同时根据PiCCO监测数据予补液或应用血管活性药物维持MAP，维持脑灌注。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件，计量资料用表示，两组间比较用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。

2 结果

2.1 两组患者一般血流动力学指标比较 两组患者CVP均＞6mmHg，MAP＞70mmHg，UV＞200ml/h。死亡组CVP低于存活组，0、48、72h差异均有统计学意义（均P＜0.05）；死亡组MAP在0h高于存活组，6、12、72h低于存活组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；死亡组HR高于存活组，在0、6、12h差异具有统计学意义（均P＜0.05）；死亡组UV在0、6、72h较多，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般血流动力学指标比较

2.2 两组患者PiCCO血流动力学指标比较 与存活组相比，死亡组24h CI较低、72h CI较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），考虑死亡组血管活性药物应用剂量加大有关；GEDVI更低，在6、12、24、48、72h各时间点差异均具有统计学意义（均P＜0.05）；SVRI入院初始较高，考虑与应用血管活性物质剂量较大有关，但于24、48h开始降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；EVLWI较高，在0、6、12h各时间点差异均有统计学意义（均P＜0.05）；PVPI较高，在0、12、72h各时间点差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

3 讨论

随着我国交通事业、建筑业迅速发展，颅脑损伤的发生率和病死率正在逐渐上升。尤其重症颅脑损伤的病情发展快、变化多，治疗难度大，病死率约占颅脑损伤死亡的36%，是目前创伤致死最重要的原因之一[3]。重症颅脑损伤患者往往存在颅内高压，当颅内压增高时机体为提高脑灌注压，减少继发性脑缺血性损害，通过Cushing反射提升MAP，维持脑血流的正常灌注，心血管系统的表现为心动过缓，脉压加大，同时患者往往出现中枢性尿崩或应用较多脱水剂降颅内压，出现尿量较多。颅内高压治疗的短期目标是降低颅内压，保证脑灌注压，并纠正高碳酸血症和酸中毒，在治疗早期往往需积极脱水，手术治疗，降低颅内压。当高颅压缓解后，由于Cushing反射的保护作用消失，血压可能陡然降低，易出现休克状态，导致脑灌注不足加重脑缺血，此时维持容量平衡，提高MAP，保持脑灌注压尤其重要。本研究提示所有患者在休克之初并非都出现明显的低CVP，但通过PiCCO监测GEDVI低提示已存在容量不足需补液，故可以更好的反映出机体的容量状态。SVRI两组均相对较低，予补液和/或应用血管活性药物后上升，死亡组于24、48h更低，需应用更多的血管活性药物治疗。监测SVRI可以为血管活性药物应用时间及剂量提供参考。

表2 两组患者PiCCO血流动力学指标比较

重症颅脑损伤患者合并肺部感染、NPE、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）在临床并不少见，主要见于下丘脑和脑干损伤。多数学者认为[4]，肺血管痉挛性收缩及肺毛细血管通透性增加是造成NPE的主要因素。NPE起病急，病死率高，应尽早明确诊断，采取相应的急救措施，以提高救治成功率。同时重症颅脑损伤患者补液量较大，易加重肺水肿。而此类患者常无心血管病的体征，CVP不高，不易早期发现，PiCCO则可通过监测EVLWI、PVPI，预警NPE及ARDS的发生。本研究提示两组CVP无明显差异，但与存活组相比，死亡组CI较低，而EVLWI、PVPI较高，提示EVLWI、PVPI进行性升高者预后差。同时当肺水增多时，需控制液体量，予加用或加大血管活性药物剂量，可指导补液。

总之，重症颅脑损伤的预后与患者受伤程度密切相关，但防止继发性脑损伤和脑缺血是降低重度颅脑损伤致残、致死率的最有效方法已得到广泛共识[5]。有效的容量管理可以帮助患者度过急性期，提高抢救成功率，减少继发脑损害的发生。应用PiCCO技术，可以有效指导液体管理，掌握血管活性药物的应用时机和剂量，预警NPE及ARDS的发生，具有较好的临床应用价值。

[1]Liao K H,Chang C K,Chang H C,et al．Clinical practice guidelines in severe traumatic brain injury in Taiwan[J]．Surgical Neurology,2009,(72):66-74．

[2]赵世光,刘恩重．神经外科危重症诊断与治疗精要[M]．北京:人民卫生出版社,2011:278．

[3]周渡,刘继东．重型颅脑损伤283例临床治疗[J]．西部医学,2008,20 (5):949-951．

[4]刘伟国,杨小锋．神经损伤的基础与临床[M]．杭州:浙江大学出版社, 2008:322-328．

[5]赵世光,刘恩重．神经外科危重症诊断与治疗精要[M]．北京:人民卫生出版社,2011:290．

2012-09-15）

（本文编辑：胥昀）

316100 舟山市普陀区人民医院三病区重症医学科通信作者：余姚凤，E-mail:yyf00508@163.com