导管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓形成116例

高建国，张 弘，张青云，陈 磊，冯 洋，杜建青，姜海军

(承德医学院附属医院普外二科，河北 承德 067000)

下肢深静脉血栓形成(DVT)是常见的外周血管疾病，发病率较高[1]，严重影响患者劳动力，如果并发肺栓塞，严重者可发生猝死。治疗DVT主要是非手术治疗，只有少数患者适宜手术疗法，但治疗后易留下血栓形成后综合征(PTS)。近年来，由于导管溶栓术(CDT)的疗效突出，被越来越多地用于DVT的治疗。笔者对收治的DVT患者采用CDT进行治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取我院2008年1月至2011年1月收治的DVT患者116例，均经双下肢静脉顺行造影确诊;均无肾功能不全。其中男77例，女39例;年龄32～71岁，平均45．4岁;发病位置包括左下肢59例，右下肢43例，双下肢14例;临床分型包括中央型50例，混合型66例;病程3h～5d，平均1d;发病前有手术史36例，其中胃肠道手术12例，妇产科手术10例，骨科手术9例，泌尿系手术3例，偏瘫长期卧床2例;诱因不明80例;下肢深静脉具有不同程度的血栓，包括髂股静脉血栓18例，股静脉血栓26例;髂静脉血栓14例，髂静脉血栓29例，胫前静脉血栓29例。

1．2 方法

所有患者均给予CDT治疗。在数字减影血管造影(DSA)下，确定静脉血栓形成部位，局部麻醉下采用Seldinger技术，根据血栓范围选择相应工作长度导管置入溶栓导管。根据患者的DSA结果选择穿刺部位，注射溶栓药物的时候要注意其方向要与静脉血流方向一致。溶栓导管头端置于血栓头端，使其完全置于血栓内，将微量泵与导管末端相连，尿激酶以每小时2万～4万U持续静脉微量泵进行溶栓治疗，根据患者的监测情况来调节输液的速度。溶栓期间监测患者各项指标，每隔24 h后进行造影观察溶栓情况，根据结果调整导管顶端位置。如果出现血栓已经完全溶解;前后两次造影提示溶栓无进展;血浆纤维蛋白原小于1．00 g/L;出现严重的出血并发症;溶栓时间超过7 d等情况，则终止CDT。整个溶栓过程行血凝指标监测。在此基础上给予低分子肝素5 000 U，每12 h 1次，皮下注射，连续应用7 d，长期口服华法林，术后患肢长期弹力绷带包扎或穿弹力袜，控制国际标准化比值(INR)为 1．5 ～ 2．5。

1．3 观察指标

患肢周径:治疗前后每日分别测量健、患肢大腿和小腿周径，各指标的数值均测量3次，取其平均值。分别计算治疗前后患、健肢大小腿周径差。通畅改善度:患肢每段静脉(下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉)管腔完全通畅0分，部分通畅1分，闭塞未累及整个节段2分，闭塞累及整个节段3分。通畅改善度=(溶栓前静脉通畅评分－溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分×100%。观察两组患者术后并发症情况，如牙龈出血、皮下瘀青等。

1．4 统计学方法

使用SPSS 13．0统计软件，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均成功导入溶栓导管，成功率100%。造影结果显示滤器内均通畅，无明显血栓脱落影像;CDT治疗时间2～7 d;住院时间为7～15 d;6例牙龈出血，4例皮下瘀青，2例患者术后穿刺处渗血，经压迫后止血，无肺动脉栓塞发生。溶栓后患、健侧大腿和小腿周径差明显小于溶栓前，治疗后的通畅度评分显著高于治疗前，通畅改善度为(55±4)%，差异均有统计学意义(P＜0．05)。见表 1。

表1 治疗前后健、患侧肢体周径差和通畅度比较

3 讨论

DVT在外周血管疾病中约占40%，危害大，并发症多，严重影响了患者生活质量[1]。DVT形成的高危因素为血流淤滞、血管内皮损伤及血液高凝状态，一般多由综合因素引起。如不及时治疗、祛除血栓，在血栓炎症反应和静脉高压双重作用下，病变部位甚至是累及的静脉瓣膜都将会被血栓破坏，又造成血流倒流性病变。在这些因素的影响下，患肢静脉会处于严重的淤血和高压状态，从而进入PTS阶段[2]。

一旦确诊，应尽早治疗，而临床治疗DVT的最理想的目标是迅速祛除血栓，缓解症状，恢复静脉血流，预防血栓延伸，恢复并维持静脉瓣膜功能[3]。传统治疗方法是进行全身肝素化抗凝，但单纯抗凝治疗不能迅速缓解病情和减轻患者的临床症状，且存在血栓清除不彻底、内脏和软组织出血、血管破裂、易复发等缺点。近年来很多人对DVT主张进行手术治疗，但手术过程复杂，创伤大，术中出血较多，复发率高，现在已经较少采用。溶栓治疗已经逐渐成为DVT基本的、主要的治疗方法，但不同的用药途径对治疗效果有影响，传统的系统溶栓或患肢静脉滴注溶栓药物方式，不仅药物用量大，同时由于药液不能渗入血栓内，只能溶解与其接触的新鲜血栓表面，不能溶解陈旧血栓，还存在出血、效果不佳、复发率高等缺点。

CDT是在治疗动脉血栓形成中发展的导管介入溶栓新技术，是利用血管腔内技术将溶栓导管插入血栓中，利用导管将高浓度的尿激酶直接灌注到血栓中或血栓形成远端，最大限度的发挥有限溶栓，提高药物与血栓接触面积，显著降低并发症的发生;且微泵持续推注尿激酶，使靶静脉内局部维持较高的药物浓度;还能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜，尽可能减少对下肢深静脉瓣膜功能的影响。其次，由于药物与血栓接触面积相对较大，使主干静脉尽可能地通畅，并使大量侧支开放，改善静脉回流，使静脉压降低，缓解各种临床症状，使肌肉泵功能得到恢复[4]。对于急性髂股静脉血栓，只要能够成功穿刺者都存在CDT指征，其他如急性髂股静脉血栓、急性股腘静脉血栓、急性或亚急性下腔静脉血栓、亚急性和慢性髂股静脉血栓以及股青肿也都适用于CDT。目前临床上常用的溶栓药物是链激酶、尿激酶及重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt－PA)，尿激酶最常用，也最安全。CDT治疗常用的置管途径有颈内静脉、股静脉、腘静脉及大小隐静脉等。CDT治疗的主要并发症是出血，其他包括恶心、呕吐、发热、肺栓塞、感染及败血症等，但总体来说并发症较少，程度较轻，只要严格掌握适应证，合理使用药物用量，加强监测，就能有效减少并发症的发生。

综上所述，CDT治疗DVT临床操作简单，可减少溶栓药物用量，治疗效果明显，并发症少，能显著改善患者的生活质量，减少后遗症。但远期疗效有待进一步观察，同时CDT较常规抗凝治疗费用高，也是影响其推广应用的因素之一。

[1]朱 胜，曹 晔，张亚雄，等．彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的临床价值[J]．华北国防医药，2009，21(4):60．

[2]殷敏毅，蒋米尔．深静脉血栓形成后综合征及其临床诊治[J]．中国实用外科杂志，2010，30(12):1 028 － 1 030．

[3]张柏根．下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题[J]．中华普通外科杂志，2006，21(2):81 －83．