免疫功能正常的进展性播散型组织胞浆菌病1例

李柏颖 陈爱凤 徐俭朴

●病例报道

免疫功能正常的进展性播散型组织胞浆菌病1例

李柏颖 陈爱凤 徐俭朴

患者男，75岁，农民。因“畏寒、发热伴咳嗽、胸痛1个月”入院。患者1个月前出现畏寒、发热伴咳嗽、胸痛，最高体温39℃，疼痛以胸骨下及左侧胸部为主，深呼吸加重。2012-12-04当地医院胸部CT检查示：右肺上叶纤维硬结灶、右下肺感染性病变，左上肺及右下肺可见散在小结节影；血常规：红细胞2.31×1012/L，血红蛋白69g/L。住院期间给予哌拉西林三唑巴坦针抗感染治疗，症状未见好转，2012-12-10转入我科，查体：T37.8℃、BP128/72mmHg；神志清晰，消瘦明显，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹、出血点，浅表淋巴结无肿大，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，胸骨中段压痛明显，两肺未闻及干湿性啰音，心率96次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧巴氏征（-）。患者有吸烟史40年，1包/d，近来吸烟较前减少，有饮酒史，否认食物药物过敏史，否认肝炎及结核等传染病史，曾经从事山货贩卖数年。入院后给予头孢吡肟针静脉滴注抗感染治疗，同时联合化痰等对症支持治疗。入院后进一步完善相关检查，血常规：白细胞 11.5×109/L，中性粒细胞68.20%，淋巴细胞14.50%，嗜酸性粒细胞6.80%，红细胞2.50×1012/L，血红蛋白74g/L，红细胞压积 0.21；C反应蛋白74.50mg/L；红细胞沉降率＞140mm/h；肝肾功能基本正常；白蛋白24.3g/L，球蛋白38.2g/L；抗结核抗体阳性；大、小便常规、急诊肌钙蛋白、血凝常规、肿瘤指标、抗核抗体、肝炎抗体、抗HIV抗体、梅毒抗体均无异常；总IgE 3 765.00IU/ml；T淋巴细胞亚群CD4/CD8 1.90；腹部B超检查肝、脾未见肿大，肾上腺未见占位；心电图显示窦性心律。入院当天由于患者胸痛明显，急诊胸部增强CT检查显示：肺门及右下肺斑片影，肿瘤考虑；两肺感染性病变伴少量支气管扩张；双侧胸膜病变，右侧少量胸腔积液；右侧肩胛骨及胸骨中段骨质缺损，转移灶考虑（图1、2）。入院第2天行胸骨病变部位穿刺针吸涂片检查结果提示：涂片内大量脓性渗出组织中见小块状红染坏死样物及数个多核细胞，结核性炎首先考虑。由于入院后抗感染治疗1周体温未见明显下降，多次痰涂片找抗酸杆菌及癌细胞菌阴性，痰培养未见致病菌，于2012-12-17行纤维支气管镜检查，见右下叶支气管开口脓性分泌物，吸出后管腔通畅，分泌物及刷片、灌洗液检查未见异常；胸腰椎MRI检查示：胸腰骶椎及部分附件、双侧骶髂关节多发异常信号，转移首先考虑；头颅MRI检查显示老年性脑改变，骨骼ECT检查显示：胸骨、右侧锁骨、双侧多根肋骨、右侧肩胛骨、胸腰椎、右侧骶髂关节、右侧髋骨、左坐骨、右股骨上段示踪剂分布浓聚，提示骨转移灶存在。由于不能排除肺癌骨转移及血液系统恶性肿瘤，分别于19日、24日行经皮肺穿刺、右肩胛骨病变部位穿刺及骨穿检查。骨髓涂片显示：粒系增生活跃，红系增生减低；骨髓活检显示造血组织增生底下。肺穿刺及肩胛骨穿刺组织病理提示：肺组织内见多量泡沫状细胞聚集，胞浆内可见PAS染色阳性之红色小孢子（图4、5），病变符合组织胞浆菌感染。2013-01-01给予伊曲康唑针静脉滴注（前3天0.2g，2次/d，此后0.2g，1次/d）抗真菌治疗；治疗后体温逐渐恢复正常，14d后复查血常规：白细胞8.0×109/L，中性粒细胞76.80%，淋巴细胞12.00%，嗜酸性粒细胞4.10%；14d后给予伊曲康唑片0.2g，2次/d口服治疗，服药时与可乐同服。患者出院后一直门诊随诊，体温正常，2013-03-14复查胸部CT显示右下肺病灶明显吸收，仅遗留少许纤维条索病灶（图3），复查总IgE 2 753.00IU/ml，较前明显下降。讨论 组织胞浆菌病（histoplasmosis，HP）是一种传染性的深部真菌病，病原菌为组织胞浆菌。首例组织胞浆菌病于1905年在巴拿马发现[1]，HP主要流行于温带地区[2]，我国少见。近年由于艾滋病等免疫缺陷患者的人数增多以及各地人口流动加快，该病的报道有上升趋势[3]。HP病发病的危险因素主要包括：接触鸟类及蝙蝠粪便，居住在山区及河流附近，洞穴探险，清理、拆毁陈旧建组物，疫区逗留，HIV感染者。

HP按临床表现分为4型：隐形感染、原发性急性肺HP、原发性慢性肺HP、播散型组织胞浆菌病（PDH）。本例患者病变同时累及肺部及全身多处骨骼，血常规显示重度贫血，提示存在骨髓受累，因此诊断为PDH。除肺部和骨骼外，PDH较常见的病变部位包括淋巴结、肝、脾、口咽部、胃肠道、皮肤、及中枢神经系统。组织胞浆菌以菌丝的形式通过呼吸道吸入，到达肺泡后转变为酵母菌形态，大约90%的感染者表现为无症状或潜在感染，有临床表现的肺组织胞浆菌患者多表现为发热、胸痛、咳嗽等非特异性症状，并呈临床自限性。由于细胞免疫功能在组织胞浆菌感染发病过程中起决定性作用，细胞免疫缺陷的患者如：恶性肿瘤、器官移植受体、使用免疫抑制剂或化疗药物患者、AIDS等一旦感染组织胞浆菌往往易进展为PDH，PDH同时也被认为是AIDS的界定疾病[4]。文献报道认为，非AIDS患者罹患PDH是非常罕见的[5]，本例患者诊断为PDH，但HIV抗体检查阴性，无恶性肿瘤病史及免疫抑制剂使用史，T淋巴细胞亚群检查显示CD4/CD8在正常范围内，也未发现潜在的细胞免疫缺陷性疾病，因此，该患者在细胞免疫功能正常情况下罹患PDH殊为罕见。分析病史，患者生活在山区，长期从事山货的收购和贩卖工作，有反复吸入感染组织胞浆菌的风险。

图1 胸部CT检查（2012-12-10）：肺窗显示肺门及右下肺斑片影，肿瘤考虑；两肺感染性病变伴少量支扩；双侧胸膜病变，右侧少量胸腔积液

图2 胸部CT检查（2012-12-10）：胸骨及右肩胛骨骨质破坏（箭头示）

图3 胸部CT复查（2013-03-14）：右下肺病灶明显吸收

图4 肺穿刺检查：HE染色高倍放大肺组织中见大量泡沫细胞，其中见组织胞浆菌孢子（箭头示）

图5 右肩胛骨穿刺检查：PAS染色可见着色的孢子和荚膜（箭头示）

真菌培养为该病诊断的金标准，组织胞浆菌素皮肤实验目前多用于流行病学调查。组织胞浆菌组织病理学改变和结核非常相似，容易误诊，通过真菌染色（银染色法或PAS染色法）有助鉴别诊断。本例患者最初也误诊为结核，后通过肺组织及肩胛骨穿刺物行组织病理检查及PAS染色确诊。

症状轻微的急性肺HP患者无需治疗；中度和重度患者可选用伊曲康唑、两性霉素B等药物，持续用药1年以上。与其它真菌病一样，HP的治疗同样需要遵循综合治疗的原则，需要给予对症及支持治疗。本例患者存在严重低蛋白血症、贫血，在治疗过程中，支持治疗十分重要，给予输注红细胞悬液2U及多次输注白蛋白。

总体来说，组织胞浆菌病在我国仍属于少见病，其临床表现及辅助检查不易和结核、其他真菌病、肿瘤及血液系统恶性肿瘤鉴别，尤其当患者细胞免疫功能正常时很难想到该病。因此笔者认为，当患者存在发热、乏力、消瘦、贫血、肺部病变及全身多部位病变，同时难以诊断为结核、肿瘤等疾病时，应当考虑到该病。患者的居住地、职业等有提示意义，确诊需要多部位活检行组织病理学检查及真菌特染和培养。

[1]Deepe,George S.Histoplasma Capsulatum.In:Mandell G L,Bennett JE,Dolin R,editors.Mandell,Douglas,and Bennett's.Principles and Practice of Infectious Diseases[M].7th.Philadelphia: ChurchillLivingstone Elsevier,2010: 3305-3318.

[2]Wheat L J.Histoplasmosis.In:SarosiG A,Davies SFed.Fungal Diseases of the Lung[M].3rd.Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins,2000:31-46.

[3]印凡,朱婷婷,施冶清,等.发热伴右上腹痛诊断为组织胞浆菌病1例[J].中国感染与化疗杂志,2010,10(2):153-154.

[4]O'Hara C D,Allegretto M W,Taylor G D, et al.Epiglottic histoplasmosis presenting in a nonendemic region:a clinical mimic of laryngeal carcinoma[J].Arch Pathol Lab Med,2004,128:574-577.

[5]Rocha M M,Severo L C.Disseminated histoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome(AIDS).Study of 25 cases[J].Rev Inst Med Trop Sao Paulo,1994,36:167-170.

2012-10-29）

（本文编辑：严玮雯）

310000 杭州市红十字会医院呼吸科

李柏颖，E-mail：lby19801001 @sina.cn