双能CT检查对40例痛风性关节炎患者尿酸盐结晶的临床分析

傅文宁 钟瑜 鲁盈

●检测诊断

双能CT检查对40例痛风性关节炎患者尿酸盐结晶的临床分析

傅文宁 钟瑜 鲁盈

痛风是一种嘌呤代谢障碍导致血尿酸增高引起的一种代谢性障碍性疾病，而尿酸是以钠盐形式沉积在关节、软组织和肾脏而引起组织的异物炎性反应，一直缺乏简便可靠的诊断方法。双能CT检查能鉴别组织成分、显示特定组织。近年来，国内外多项研究报道双能CT检查在发现关节尿酸盐结晶沉积中具有重要的价值[1-3]。笔者采用双能CT检查检测患者肿痛关节是否存在尿酸盐结晶沉积，探讨双能CT检查在临床诊断痛风性关节炎中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012-02—2013-03在浙江省立同德医院因关节肿痛就诊的患者58例，男49例，女9例，年龄19～83岁，平均（55.1±16.9）岁。其中痛风性关节炎患者40例（痛风性关节炎组），男36例，女4例，年龄19～83岁，平均（56.70±2.85）岁。血尿酸153～635μmol/L，平均（438.9±110.8）μmol/L；病程1周～20余年，其中26例患者既往有痛风性关节炎反复发作史；所有患者的诊断均符合1977年美国风湿病学会的分类标准[4]。非痛风性关节炎患者18例（非痛风性关节炎组），男13例，女5例，年龄29～81岁，平均（53.87±13.12）岁。血尿酸223～556μmol/L，平均（408.3±105.1）μmol/L；包括高尿酸血症患者7例，其他类型关节炎患者11例。

1.2 方法 对所有患者均行关节肿痛部位双能CT扫描成像（双足50例，双膝6例，手及腕关节2例），采用德国西门子双能CT机（Somatom Definition 64）。由2位经验丰富的放射科医师统计尿酸盐结晶沉积部位及数目，临床医师收集患者的血尿酸、血肌酐、尿pH检测结果，以及发作部位及病程时间等临床资料。两组患者性别、年龄构成及血尿酸水平的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用配对样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，尿酸结晶数目与临床指标的相关性采用Spearman相关分析。

2 结果

2.1 尿酸盐结晶沉积情况 双能CT扫描成像显示尿酸盐结晶绝大多数形状不规则，或呈点状，或米粒状，或融合成片，或不规则形，无法对每个结晶的长、宽、高进行准确测量，最短长径者约1mm，最大长径者约20mm，详见图1。痛风性关节炎组患者共发现163处尿酸盐结晶沉积部位，是临床显性病变部位（即关节肿痛部位）的2.91倍（临床显性病变部位56处）。临床查体疼痛部位在双足跖趾关节、双足踝关节、双膝关节、双手腕关节分别为25、17、9、5处，双能CT检查发现各关节尿酸盐沉积病灶数分别为67、51、23、22处，较临床查体发现数目多（P＜0.05）。痛风性关节炎最常出现的部位是跖趾关节（47.5%），其次是踝关节（35%），说明跖趾关节受累最常见，尤其是第一跖趾关节（8例，61.5%），其次为踝关节4例（30.8%），膝关节1例（7.7%），详见表1。

2.2 尿酸结晶数目与临床指标相关性 痛风性关节炎组中有23例患者急性发作时血尿酸水平正常，而非痛风性关节炎组中有7例患者存在高血尿酸血症。双能CT检查结果显示尿酸盐结晶数目与痛风患者关节炎急性发作时的血尿酸水平无关（r=0.0094，P＞0.05），而与患者病程长短呈正相关（r=0.5828，P＜0.01），双能CT检查特异性83.3%，敏感性100.0%，ROC下面积0.985，见图2、3、4。

3 讨论

急性痛风性关节炎起病急骤，且疼痛较剧烈，常表现为单关节及周围软组织的红、肿、热、痛，如不及时治疗，炎症反复发作，可引起慢性关节炎，出现骨质破坏及周围软组织纤维化，最终导致关节畸形，影响关节功能，但临床上仅约50%的患者表现为典型的急性痛风，部分患者则表现为多关节炎，因此很难与其他炎性关节炎相鉴别。临床医师通常把高尿酸血症作为诊断的重要依据，但是当关节炎急性发作期血尿酸水平不一定会增高，且体内的高尿酸水平也并不意味着患者一定会发展为痛风性关节炎。我国仅约5.0%～18.8%的高尿酸血症患者最终会发展成痛风性关节炎[5]，所以血尿酸水平高的患者出现关节红、肿、痛并不能确诊为痛风。另一方面，少数患者表现为血尿酸水平不高的痛风性关节炎[6]。本文40例痛风性关节炎患者中有23例患者急性发作时血尿酸水平正常。因此，痛风性关节炎诊断的金标准是在光学显微镜下看到从关节腔内抽取的关节液内存在尿酸钠结晶，但是抽取关节液这项检查在实际执行过程中存在一定难度，且在最好发的跖趾关节部位关节腔十分狭小且关节液极少，目前用于确诊痛风的影像学技术包括X线、CT及MRI检查，但这些方法仅能判断急性炎症的存在，对痛风定性诊断缺乏特异性[3]。

图1 双能CT检查图（绿色为尿酸盐结晶）（A、B：患者双足双能CT显示结果；C、D：患者双膝关节双能CT显示结果）

表1 双能CT显示的关节尿酸盐结晶沉积分布情况[例（%）]

图2 尿酸盐结晶数与血尿酸水平关系

图3 尿酸盐结晶数与病程关系

图4 ROC曲线

本研究结果显示双能CT对于尿酸盐结晶的诊断特异性达83.3%，敏感性100.0%，这与胡慧娟等[7]学者的研究结果相似。遗憾的是本研究未能对患者行关节镜或病理活检，但在郑茗丹等[1]、胡慧娟等[7]及刘炜等[8]研究中，均在双能CT检查出的阳性部位再行关节镜或病理检查，证实为尿酸盐结晶成分，显示了双能CT检查对诊断较高的特异性。双能CT应用两个X线管在不同电压下同时扫描，由于不同密度组织对X线的衰减值存在差异，并赋予不同的伪彩色加以显示，因此能够清晰的区分不同的组织成分，并且能够鉴别尿酸和非尿酸结晶沉积（尿酸盐呈绿光，钙盐呈蓝光）。因此，双能CT检查尿酸盐结晶识别技术为痛风诊断提供了一种新型的客观检查方法。

在本研究中笔者发现双能CT检查显示的尿酸盐结晶数目要大于临床显性的病灶数，差异有统计学意义（P＜0.05），说明双能CT检查有助于弥补临床判断的不足，有利于对患者的病情作出全面的评估，这与Choi等[9]和姜林娣等[2]的研究结果一致，且比其他影像学方法能发现更细小的（直径约1mm）结晶，借此根据双能CT检查显示的结晶数量和大小，以及是否存在骨质破坏，可对病情进行更准确、全面的评估，从而制定更合理的治疗方案。Bacani等[10]报道1例难治性痛风患者在降尿酸治疗过程中，在治疗前后使用双能量CT检测尿酸盐结晶并测量其体积，结晶体积减少了90%，所以双能CT检查还能作为痛风患者治疗后疗效评价的一项有效的参考指标。

综上所述，双能CT扫描时间短，可同时扫描多个关节，结晶颜色清晰且辐射量小，作为一个敏感的、非侵入性和可重复性成像技术，对痛风患者的定位和定性诊断具有重要的临床应用价值。

[1]郑茗丹,水华,廖美焱,等.双能量CT对痛风的诊断价值[J].中华风湿病学杂志,2012,16(4):260-263.

[2]姜林娣,周易,孙颖,等.痛风患者双足踝双能CT尿酸盐结晶沉积特点分析[J].中华风湿病学杂志,2012,16(8):556-559.

[3]Choi H K,Al-Arfaj,Eftekhari A,et al.Dual energy computed tomography in tophaceous gout[J].Ann Rheum Dis,2009,68(10): 1609-1612.

[4]中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(6):410-413.

[5]蒋明,Yu D,林孝义,等.中华风湿病学[M].北京:华夏出版社,2004: 1221．

[6]罗宇成,谭光林.痛风患者血尿酸正常原因分析[J].川北医学院学报，2005,20(3):351-352.

[7]胡慧娟,廖美焱,田志雄,等.双源CT痛风识别技术在检测尿酸盐沉积中的应用[J].中华放射学杂志,2012,46(12):1101-1104.

[8]刘炜,薛华丹,曾学军,等.双能量CT检测痛风患者尿酸盐沉积的初步经验[J].中国医学科学院学报,2010,32(6):645-648.

[9]Choi H K,Curhan G.Soft drinks,and the risk of gout in men: prospective cohort sudy[J].Br Med J,2008,336:309-312.

[10]Bacani A K,McCollough C H,Glazebrook K N,et al.Dual energy computed tomography for quantification of tissue urate deposits in tophaceous gout：help from modem physics in the management of an ancient disease[J].Rheumatol Int,2012,32:235-239.

2013-07-16）

（本文编辑：严玮雯）

（本文由浙江省医学会风湿病学分会推荐）

310053 杭州，浙江中医药大学第二临床医学院（傅文宁）；浙江省立同德医院肾病科（钟瑜、鲁盈）

鲁盈，E-mail：hz_luying@126.com