无肌病皮肌炎合并肺间质病变10例临床及预后分析

邵俊华 薛静

无肌病皮肌炎合并肺间质病变10例临床及预后分析

邵俊华 薛静

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一种具有红斑、水肿性皮损的横纹肌非化脓性炎症性疾病，无肌病性皮肌炎（amyopathic dermatomyositis，ADM）是其中一种特殊临床亚型，以典型的皮疹但无明显的肌肉损害为特征，诊断主要依赖于典型的皮肤改变[1]。但该病不同于其他类型炎症性肌病，容易发生肺间质病变（interstitial lung disease，ILD）且病死率高，临床表现除皮疹外缺乏其他特征，易误诊漏诊。因此，为进一步提高对该类疾病的认识并改善预后，笔者对本科2010-01—2012-03收治的10例ADM合并ILD患者的临床表现及其转归情况分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 10例ADM合并ILD患者中男2例，女8例，年龄27～70岁,平均（48.4±12.6）岁。死亡4例，存活6例。平均病程死亡组（2.5±1.29）个月，存活组（20.67±17.55）个月。

1.2 临床表现 10例患者均具有特征性皮肤改变，其中掌指及近端指间关节背侧红斑丘疹（Gottron疹）8例，面部特征性眼眶周围水肿伴眼睑紫红色斑（向阳疹）6例，肩颈部片状分布红斑（披肩疹）6例，颈部V区疹4例，甲周红斑和颜面毛细血管扩张1例；5例患者伴有轻微乏力但无肌肉无力的表现。10例患者均有不同程度的干咳、胸闷或活动后气急，发热2例，伴有关节痛5例，伴有双下肢浮肿2例，详见表1。

1.3 实验室检查 10例患者均行全血细胞分析、生化、免疫学检查及血气分析，结果显示所有患者抗Jo-1抗体阴性，肌酸激酶在正常范围内，部分患者乳酸脱氢酶（LDH）升高，所有患者血清肿瘤标记物阴性，详见表2。

1.4 其他辅助检查 10例患者均行肌电图检查，其中8例患者肌电图正常，2例有轻微肌源性损害，表现为重收缩时有多相波形成，未见典型静息纤颤及正锐波，1例合并神经源性损害；均行肺部高分辨CT（HRCT）和肺功能检查，表现为双肺中下野纹理增粗，呈网状、斑片状阴影及毛玻璃样急性渗出性改变（图1），其中少许胸腔积液3例，伴肺膨胀不全1例，肺大泡1例，合并肺动脉高压1例。死亡组患者的肺功能检查均提示中-重度弥散功能障碍，存活组患者中2例肺功能检查提示中度弥散功能障碍。2例患者因皮疹行皮肤活检提示表皮萎缩及基底细胞液化，血管周围少量淋巴细胞浸润，3例患者因淋巴结肿大行淋巴结活检提示少量增生淋巴组织，1例患者因肌无力行肌肉活检未见典型肌纤维变性坏死及炎细胞浸润表现。

表1 死亡和存活患者主要临床表现比较[例（%）]

表2 死亡和存活患者主要实验室检查异常的比较[例（%）]

图1 ADM合并ILD患者肺部HRCT检查：双下肺及近胸膜多发斑片、网格及牵拉性支气管扩张影（箭头所示）

1.5 结果 10例患者均于入院后给予激素和（或）免疫抑制剂治疗，免疫抑制剂包括环磷酰胺（3例）及环孢素A（1例），其中1例患者为环孢素序贯环磷酰胺治疗。同时积极抗感染、纠正呼吸衰竭及给予静脉丙种球蛋白等对症治疗，详见表3。

表3 两组主要治疗方案比较

2 讨论

早在1999年Sontheimer[1]即提出了ADM是特发性炎性肌病，其临床亚型应符合以下诊断标准：（1）具有特征性的皮肌炎皮肤损害；（2）无肌无力及肌酶谱异常的临床证据；（3）如果做了更广泛的肌肉检查如：肌电图、肌肉活检、磁共振等，结果应在正常范围内；（4）除外以下2种情况：①最初6个月内经过连续2个月以上的免疫抑制剂治疗；②使用了能导致皮肌炎样皮肤损害的药物如羟基脲、他汀类降脂药等。有文献报道，ADM最为突出的临床特征是特征性皮肤改变，在较长时间内甚至10～20年内不具备肌病表现，肌酸激酶、肌电图及肌活检无异常或轻微异常[2]。本组10例患者均具有典型皮肤改变且不伴有明显肌肉受累证据，符合该病诊断标准。Gottron疹作为皮肌炎最具备特征性的皮肤病变，在ADM患者中出现率高，但容易被忽视。Haroon等[3]报道在皮肌炎中不典型的Gottron疹可被误认为银屑病等其他皮肤病变，也有报道不典型皮肤改变难以鉴别[4]。因此，重视特征性皮肤病变并仔细鉴别其他性质的皮疹是防止ADM误诊漏诊的重要环节。

Caproni等[5]报道意大利157例皮肌炎中无肌病皮肌炎共13例占8.2%，该组患者中50%出现Gottron疹，且均无心肺受累的表现。Gerami等[6]则对19个国家291例成人起病的ADM进行了文献系统回顾，发现36/291（13%）患者合并间质性肺病，且其中6例在起病6个月内死亡。而他们同时对幼年起病的ADM进行了65例文献复习[7]，儿童ADM患者均不合并内脏功能损伤，包括ILD，提示儿童型和成年型临床表现可能存在差异。日本学者Nagata等[8]则报道了一组伴有抗CADM-140抗体阳性的ADM患者4例，均出现特异性皮肤损害同时合并严重的ILD，最终死亡3例，提示ADM中合并ILD及特异抗体存在可能是预后不良的重要因素。Yang等[9]报道无肌病性皮肌炎的ILD发生率达40.2%。ILD诊断主要依靠肺部HRCT检查。肺的通气、弥散功能和血气分析可以了解肺功能的情况。此类患者大部分表现为低氧血症和通气、弥散功能下降，预后差。本组10例ADM患者均合并ILD，表现为胸闷、气促、进行性呼吸困难，快速进展为严重的低氧血症和呼吸衰竭，4例死亡患者病程短于存活者，提示ADM合并ILD进展迅速，预后非常差。结合文献报道[10]及本文资料提示在亚洲人群中，ADM合并ILD比例更高，病情严重程度更大，应在疾病早期得到重视，一旦确诊ADM患者应积极进行肺部HRCT及肺功能、血气分析检测等明确病情，早期发现从而改善预后。

ADM患者往往会在短期内出现急进型的ILD[6]，原因尚不明确，可能与以下因素有关：（1）两者具有共同的致病因素：如病毒、支原体、化学物质等，（2）ADM是侵犯全身结缔组织的疾病，而肺是结缔组织和毛细血管最丰富的器官之一，故容易导致免疫复合物在此沉积。目前研究发现抗P155、抗Se抗体及抗CADM-140抗体可能是ADM疾病相关特异性抗体[8]，而抗核抗体（ANA）阳性率低，抗Jo-1及抗Mi-2抗体等肌炎特异性抗体多为阴性。 Gono等[11-12]近期研究发现血清铁蛋白水平与ADM尤其是并快速进展性的ILD的发生及预后有一定的关系，但仍需进一步研究证实。

对并发ILD的ADM，尤其是急性进展型的患者目前尚无明确有效的方法。糖皮质激素虽能暂时改善症状，但维持病情持续缓解的效果不肯定。在本组10例ADM合并ILD的患者中，4例死亡病例均给予了大剂量激素冲击治疗，激素起始剂量大于存活组，但治疗效果不佳。Kameda等[13]也发现与皮肌炎、多发性肌炎相关性ILD相比，ADM合并的ILD对糖皮质激素及免疫抑制剂治疗反应更差，预后也更差。Ideura等[14]也将无肌病性皮肌炎ILD临床分2型，即急性和慢性，前者病死率明显高于后者，可达55.6%。免疫抑制剂应用多数文献支持环磷酰胺或环孢素应用，近期文献则报道对于急性进展的难治性ADM合并ILD应用静脉丙种球蛋白及霉酚酸酯治疗可改善预后[13,15]。本研究中4例死亡患者均为ADM合并ILD，表现为急性进展，对常规激素及免疫抑制剂治疗反应不佳。而存活组6例患者中2例使用激素联合环磷酰胺治疗，病情稳定。因此进一步研究ADM合并ILD的发病机制及治疗方案对于改善疾病预后提高该类患者生存率具有重要的意义。

综上所述，ADM合并ILD是一类可表现为临床急性进展且病死率极高的疾病，其早期临床表现隐匿，容易引起疾病的误诊、漏诊，因此临床上对无肌病皮肌炎应引起足够的重视，患者即使无典型呼吸系统的临床表现也应常规进行肺部HRCT、肺功能、血气分析等检测，以便早期明确诊断，合理评估病情并制定相应治疗方案，降低病死率。而寻找疾病预后的预测因子及新的靶向治疗分子必将有助于进一步改善该类疾病预后。

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2013-04-15）

（本文编辑：严玮雯）

（本文由浙江省医学会风湿病学分会推荐）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科（邵俊华现在安吉县人民医院风湿科工作）

薛静，E-mail：zjfsb@yahoo.com.cn