超声内镜对良恶性胃溃疡的鉴别诊断及术前分期中的应用价值

沈健 阮洪军 费宝莹 魏夫荣

超声内镜对良恶性胃溃疡的鉴别诊断及术前分期中的应用价值

沈健 阮洪军 费宝莹 魏夫荣

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，病死率高，选择合理的治疗方案或手术方式非常关键，因此术前准确分期显得尤其重要。良、恶性胃溃疡的鉴别一直受到临床医师的高度重视，但有时内镜检查及活检很难及时给以准确判断。近年来超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）检查在消化道疾病的诊治中应用越来越广泛[1-2]。EUS检查能清晰显示消化道管壁5层结构及其周围情况，判断胃癌浸润深度及有无局部邻近脏器浸润和淋巴结转移。本研究通过对65例常规内镜检查怀疑为恶性胃溃疡的患者进行EUS检查，分析其在良、恶性胃溃疡鉴别诊断中的意义，同时对恶性胃溃疡进行TN分期，评估其在手术前的分期价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2007-05—2012-12浙江省人民医院内镜中心经常规内镜检查怀疑为恶性胃溃疡的65例患者进行EUS检查，其中男43例，女22例，年龄22～76岁，平均50.21岁。胃镜下溃疡直径大小约为1.5～3.0cm，溃疡表面覆污白苔，周围黏膜堤状隆起，形状不规则，疑似BorrmannⅡ型41例，BorrmannⅢ型24例。

1.2 仪器与方法 选用Olympus公司生产的GFUM2000型和UM-2R型，术前肌肉注射安定10mg、山莨菪碱针20mg。EUS检查时采用水囊法或水囊法加浸泡法探查，观察溃疡大小、浸润深度、底部以下及溃疡周围胃壁各层超声结构，测量溃疡处及周围胃壁厚度等，并结合有无胃周淋巴结肿大、转移对恶性胃溃疡进行TN分期，胃壁浸润深度及其周围淋巴结转移情况参照2010年美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，ACJJ）公布的第7版TNM分期方法[3]。检查结束后，良性胃溃疡患者行正规抗溃疡治疗8周后复查胃镜并活检，而恶性胃溃疡患者均行外科手术治疗，将EUS检查的诊断结果与术后病检结果进行对照。

1.3 良、恶性胃溃疡的诊断 恶性胃溃疡表现为低回声病灶边缘不规则，边界呈浸润状，层次结构消失，外周可见圆形或类圆形、回声低、直径＞10mm的淋巴结。部分患者胃壁增厚明显。良性胃溃疡表现为低回声病灶，边缘规则，边界呈非浸润状，周围隆起的胃壁呈“水肿性”图像即回声偏低，但层次结构正常，外周未见肿大的淋巴结或淋巴结直径＜10mm。

2 结果

2.1 EUS检查诊断良、恶性胃溃疡的准确率 经EUS检查，65例患者中23例考虑为良性胃溃疡，其中疑似BorrmannⅡ型16例，疑似BorrmannⅢ7例，经正规抗溃疡治疗8周后复查胃镜，发现溃疡均愈合，再次活检证实为良性溃疡，准确率为100%；考虑恶性胃溃疡的42例患者，术前胃镜活检找到癌细胞31例，未找到癌细胞11例；术后2例患者病理证实为良性胃溃疡，胃镜下表现为疑似BorrmannⅡ型，余40例术后诊断胃癌，准确率为95.24%（40/42）。其中早期胃癌3例，进展期胃癌37例；表现BorrmannⅡ型23例，表现BorrmannⅢ15例，另有2例术后诊断为BorrmannⅣ型。

2.2 恶性胃溃疡术前、术后病理T分期的比较 见表1。

表1 恶性胃溃疡术前、术后病理T分期的比较

由表1可见，EUS检查对肿瘤T分期的准确率为82.50%（33/40），7例患者EUS检查与术后病理T分期结果不符，其中分期过度4例，即T1分为T21例，T2分为T33例；分期不足3例，即T3分为T22例，T4分为T31例。

2.3 恶性胃溃疡术前、术后病理N分期的比较 见表2。

表2 恶性胃溃疡术前、术后病理N分期的比较

由表2可见，EUS检查对肿瘤N分期的准确率为72.50%（29/40），11例与术后病理分期不符，其中将转移性淋巴结误认为炎症性淋巴结5例，将炎症性淋巴结误认为转移性淋巴结4例，未发现有淋巴结远处转移2例。

3 讨论

良、恶性胃溃疡在EUS扫描图像上的共同特点是局部胃壁结构的缺损、破坏，表现为胃壁不同深度的回声层缺失，可见溃疡的低回声区和周围胃壁隆起的偏低回声。笔者发现溃疡的回声强度、均匀性对其良、恶性的鉴别意义不大，而有无浸润性生长是鉴别诊断的重要依据。恶性胃溃疡多向周围胃壁或胃外组织侵犯，良性溃疡虽周围胃壁隆起，但超声图像呈“水肿样”表现，同时胃周有无淋巴结肿大、腹水也是鉴别的依据。本组有2例巨大良性溃疡被误认为恶性胃溃疡，EUS图像显示其低回声区已侵犯浆膜，但未见周围胃壁浸润性生长和明显淋巴结肿大，误判可能由于经验不足所致。

胃镜检查高度怀疑恶性胃溃疡，但病理学组织检查未发现癌细胞，经常给临床诊治带来困难，特别是恶性胃溃疡向深部浸润生长而溃疡周围增生不明显时，病理检查往往为坏死组织。因此，EUS检查对这类溃疡性质的鉴别意义更大。本组有9例胃镜活检阴性但EUS检查高度怀疑为恶性胃溃疡，经手术证实为恶性。其中有2例为肿瘤深部浸润生长，术后病理证实为BorrmannⅣ，这类胃癌即使反复活检，其阳性率也很低，EUS检查可及时准确发现深部病灶，为进一步诊断和手术治疗提供帮助。另外，EUS引导下细针吸取细胞学检查也是提高诊断准确率的一个有效方法[4]。

EUS检查作为胃癌术前分期的重要检查方法，国内外已有较多报道[5-7]。Kwee等[8]对22例研究进行系统分析发现，胃癌患者EUS检查术前T分期总准确率为65.0%～92.0%，与多层螺旋CT和MRI检查相比，EUS检查仍是胃癌术前T分期的第一选择方式。但有些学者持不同的意见，Arocena等[9]比较MRI和EUS检查在胃癌术前分级的准确性发现，在评估肿瘤在胃壁的浸润程度方面MRI检查优于EUS检查。本研究中EUS检查对40例溃疡型胃癌T分期的准确率为82.50%，与大部分文献报道相近[5-8]，说明EUS对溃疡型胃癌术前T分期有重要的价值。本组患者中分期过度4例，可能由于溃疡表面坏死组织及瘢痕纤维化使病变回声衰减，周围的炎症被误认为肿瘤浸润；分期不足3例，可能与组织的微小浸润灶或局部破坏不易为低频超声谈及有关。此外，胃壁增厚明显或病变隆起过大，超声波穿透深度有限等也常为分期不足的原因。

有文献报道，EUS检查对早期胃癌T分期有较高的准确性，是选择合理治疗方案的重要依据[6，10-11]。本研究中早期胃癌3例，1例过度分期为T2，准确率为66.6%，明显低于文献报道中的隆起型和平坦型早期胃癌[12]。Akashi等[13]发现溃疡改变影响EUS对早期胃癌的胃壁浸润程度的判断准确率，EUS检查对溃疡型早期胃癌T分期不充分。因此，对溃疡型早期胃癌采取内镜下黏膜切除术要慎重。

本研究中EUS检查对肿瘤N分期的准确率为72.50%，误判11例，其中转移性淋巴结和炎症性淋巴结混淆9例。一般来说，EUS检查可根据淋巴结的大小、形态、内部回声、边缘等作出准确判断，但有时转移性淋巴结和炎症性淋巴结鉴别很困难，其原因可能与良、恶性淋巴结鉴别缺乏金标准或微转移及炎症反应等有关，借助内镜超声引导下细针穿刺可进一步提高其诊断的准确率。因EUS检查对远处转移病灶的发现率低，对应M分期需结合CT、腹部B超等其他相关检查。

综上所述，EUS检查在良、恶性胃溃疡的鉴别中有重要的价值，对恶性胃溃疡的TN分期有较高的准确性，对外科手术方式的选择有很大帮助。

[1]El Saadany M,Jalil S,Irisawa A,et al.EUS for portal hypertension:a comprehensive and critical appraisal of clinical and experimental indications[J].Endoscopy,2008,40(8):690-696.

[2]Jani N,Dewitt J,Eloubeidi M,et al.Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for diagnosis of solid pseudopapillary tumors of the pancreas:a multicenter experience[J].Endoscopy, 2008,40(3):200-203.

[3]American Joint Committee on Cancer.Cancer Staging Manual [M].7th.New York:Springer-Verlag,2010:153-155.

[4]Vander Noot M R,Eloubeidi M A,Chen V K,et al.Diagnosis of gastrointestinal tract lesions by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy[J].Cancer,2004,102(3):157-163.

[5]Ganpathi I S,So J B,Ho K Y.Endoscopic ultrasonography for gastric cancer:does it influence treatment[J]?Surg Endosc, 2006,20(4):559-562.

[6]Tsendsuren T,Jun S M,Mian X H.Usefulness of endoscopic ultrasonography in preoperative TNM staging of gastric cancer[J]. World J Gastroenterol,2006,12(1):43-47.

[7]Potrc S,Skalicky M,Ivanecz A.Does endoscopic ultrasound staging already allow individual treatment regimens in gastric cancer[J].Wien Klin Wochenschr,2006,118(Suppl 2):48-51.

[8]Kwee R M,Kwee T C.Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review[J].J Clin Oncol,2007,25(15):2107-2116.

[9]Arocena M G,Barturen A,Bujanda L,et al.MRI and endoscopic ultrasonography in the staging of gastric cancer[J].Rev Esp Enferm Dig,2006,98(8):582-590.

[10]Ichikawa T,Kudo M,Matsui S,et al.Endoscopic ultrasonography with three miniature probes of different frequency is an accurate diagnostic tool for endoscopic submucosaldissection[J]. Hepatogastroenterology,2007,54(73):325-328.

[11]Miquel J M,Abad R,Souto J,et al.EUS-guided mucosectomy for gastrointestinal cancer[J].Rev Esp Enferm Dig,2006,98 (8):591-596.

[12]董光宏,邹晓平,李兆申.内镜超声检查对胃及食管早期癌的诊断价值[J].中华消化内镜杂志,2005,22(3):185-187.

[13]Akashi K,Yanai H,Nishikawa J,et al.Ulcerous change decreases the accuracy of endoscopic ultrasonography diagnosis for the invasive depth of early gastric cancer[J].Int J Gastrointest Cancer,2006,37(4):133-138.

2013-03-08）

（本文编辑：严玮雯）

310014 杭州，浙江省人民医院消化内科（沈健、阮洪军、费宝莹，沈健系海宁市第三人民医院进修医师）；海宁市第三人民医院（魏夫荣）

阮洪军，E-mail：ruanhongjun@aliyun.com