晚发型脊柱关节炎的临床特征及误诊分析

蒋琼 吴媚荫 朱佩君 金小福 吴华香

晚发型脊柱关节炎的临床特征及误诊分析

蒋琼 吴媚荫 朱佩君 金小福 吴华香

随着我国风湿病学的迅猛发展，脊柱关节炎（SpA）的认识逐渐深入。SpA是指以中轴、周围关节以及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病，包括强直性脊柱炎（AS）、赖特综合征/反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病相关性关节炎、幼年发病的SpA以及尚不能满足现有的分类标准而称为分类未定的SpA（uSpA）等一组疾病。此病好发于20～30岁的男性，临床表现多种多样，对于典型病例不难诊断。过去认为该病很少发生于45岁以上，因此45岁以上发病的患者容易漏诊、误诊。现将50岁以上发病者定义为晚发型SpA，笔者对近年来收治的晚发型SpA患者的临床特征进行分析，并与中青年发病的SpA患者进行比较，以提高对晚发型SpA的诊治水平，减少误诊。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2009-01—2012-08浙江大学医学院附属第二医院住院、资料完整的SpA患者124例，其中晚发型SpA患者（晚发组）62例，中青年SpA患者（中青年组）62例。晚发组男30例，女32例，男女之比为1∶1.07，发病年龄50～80岁，平均（60±6）岁；病程10d～13年，平均（2.58±2.41）年。中青年组男41例，女21例，男女之比为1.95∶1，发病年龄16～45岁，平均（29±7）岁；病程15d～18年，平均（2.44±2.35）年。纳入标准：（1）所有患者均满足1991年欧洲脊柱关节病工作组（ESSG）脊柱关节炎的诊断标准[1]，强直性脊柱炎使用1984年修订的纽约标准[2]；（2）晚发型SpA：发病年龄＞50周岁；（3）中青年SpA：发病年龄在16周岁以上但不超过45周岁。因晚发组中无银屑病关节炎和炎性肠病性关节炎的患者，故中青年组同样排除该两种疾病的患者。两组患者一般资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 方法 收集患者的一般资料、临床表现、实验室检测指标和影像学指标、误诊情况、治疗效果，并对两组患者相关数据进行分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS l0.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本的t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者受累部位的比较 晚发组肩关节、颈椎受累的发生率显著高于中青年组，而髋受累的发生率明显低于中青年组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）；两组中炎性腰背痛、胸肋关节、肘、腕、膝、踝关节、趾/指关节受累及平均受累关节数的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者受累部位的比较[例（%）]

2.2 两组患者关节外表现的比较 晚发组中发热、下肢炎性凹陷性水肿的发生率明显高于中青年组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而肌腱端炎、结膜炎/色素膜炎的差异均无统计学意义（均P＞0 05），详见表3。

2.3 两组患者实验室及辅助检查结果的比较 晚发组血沉和CRP明显高于中青年组，骶髂关节炎的发生率明显低于中青年组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）；晚发组纤维蛋白原升高的发生率明显高于中青年组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组间HLA-B27阳性发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表3 两组患者关节外表现的比较[例（%）]

表4 两组患者实验室及辅助检查结果的比较[例（%）]

2.4 误诊及伴发的疾病 晚发组以单关节症状就诊时误诊为痛风8例（25%）、感染性关节炎4例（12.5%），多关节症状误诊为类风湿关节炎4例（12.5%），风湿性多肌痛4例（12.5%）；膝、踝关节痛误诊为骨关节病6例（18.8%）；腰痛及颈部疼痛误诊为颈/腰椎病 4例（12.5%）；误诊为混合性结缔组织病及脉管炎各1例，总误诊率为51.6%。中青年组误诊为类风湿关节炎4例（44.4%），其余误诊为关节结核、痛风、颈椎病、干燥综合征、感染性关节炎各1例，总误诊率为14.5%，两组间总误诊率的差异有统计学意义（P＜0.01）。晚发型SpA组伴发骨质疏松15例，骨关节病7例，干燥综合征、血管炎、严重贫血各1例；中青年组伴发乙肝3例，干燥综合征1例。

2.5 两组患者疗效的比较 两组患者均采用非甾体消炎药治疗，晚发组80.6%（50/62)的患者对非甾体消炎药反应较好，中青年组66.1%(41/62)的患者反应较好。对非甾体消炎药反应不佳患者加用口服激素治疗，关节症状显著者加用局部注射激素治疗。其中晚发组有5例患者对口服激素敏感，18例对局部注射激素敏感，另有5例患者因上述药物反应不佳改用生物制剂治疗；中青年组5例对口服激素敏感，14例对局部注射激素敏感，有9例患者改用生物制剂治疗。

3 讨论

SpA家族包括强直性脊柱炎、未分化脊柱关节炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、Reiter综合征及炎症肠病关节炎，以前两者最为常见。该病以炎性腰背痛、好发于下肢的不对称性单关节炎为特点，多发于45岁以下的男性，而50岁以后发病者少见，临床表现常不典型，易被忽视。本组患者中晚发型SpA组男女比例相当，平均病程（2.58±2.41）年，远小于2005年德国AS统计协会统计的AS从症状出现到诊断年限（5～10年），与临床医师的重视、患者及时的就诊有关。最近的流行病学资料显示，晚发型SpA中uSpA是最常见的，或仅次于AS的SpA[3]。德国AS协会资料显示，40岁以后起病的AS仅占6%，而晚发病的uSpA则相对多见[4]。本组资料显示，晚发型SpA以uSpA多见，占66%。

晚发型SpA的临床表现有外周关节炎、外周肌腱端炎、指/趾炎、胸壁痛、炎性腰背痛、骶髂关节炎、结膜炎、急性前色素膜炎。本研究中，晚发组肩关节及颈部受累的发生率比中青年组高，而髋关节受累较少，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01），与国外研究结果相符[5]。晚发型SpA和中青年SpA患者具有相似的关节外表现，但发热、下肢炎性凹陷性水肿及血沉、CRP增快在晚发型SpA组中表现更多[6-8]。CT检查提示有骶髂关节炎者在晚发组中的发生率明显低于中青年组，说明晚发型SpA骶髂关节受累较少，或CT检查协助诊断此病的敏感性及特异性不足，多个研究建议采用MRI检查能发现早期的骨髓炎性水肿，并结合HLA-B27阳性及临床表现，可协助早期诊断[9-11]；也有研究者提出多普勒超声检查对关节腱鞘和滑膜的改变敏感，有助于附着点炎和外周关节炎的诊断[12-13]。

晚发型SpA无明确的诊断标准，主要依靠症状、家族史、关节和关节外体征及骶髂关节影像学表现等。笔者认为出现以下情况时需考虑晚发型SpA：（1）首发症状为下肢不对称性关节肿痛，尤其是膝、踝关节，病程＞2周，不能自行好转的；（2）累及双侧上肢关节，尤其是肩关节，伴有远端炎性凹陷性水肿的患者，如HLA-B27阳性，且对非甾体消炎药治疗敏感。在诊断时需注意：外周单关节炎与痛风、感染性关节炎鉴别；有对称性关节炎表现时与类风湿关节炎、风湿性多肌痛鉴别。2007年Olivieri等[14]分析了7例表现为风湿性多肌痛的晚发型SpA患者，发现当患者若以肩周和（或）髋周的疼痛和不适为首发表现时也需考虑到晚发型SpA。老年人还可能同时伴有其它的肌肉骨骼疾病，如骨质疏松、骨关节病、腰椎间盘突出等，需鉴别。伴有下肢炎性凹陷性水肿的患者需与复发性对称性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿（RS3PE）鉴别，下肢炎性凹陷性水肿的特征是急性起病的双侧对称性滑膜炎，以腕、掌骨、手的小关节以及指伸肌腱鞘受累多，伴手背凹陷性水肿，多有类风湿因子持续阴性，CRP增高，对小剂量激素反应好。其它可以引起远端肿胀与凹陷性水肿的疾病包括软骨钙化、淀粉样关节病、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、干燥综合征、系统性硬化症以及结节性多动脉炎，也可以是实体瘤(如胃与结肠的腺癌)或血液系统恶性肿瘤(如非霉奇金淋巴瘤)的首发表现[3]，均需仔细鉴别。治疗上，笔者观察到两组患者对非甾体消炎药及局部使用激素治疗反应均较好，只有少部分患者需加用小至中等剂量口服激素，可能是因病例数少，未观察到晚发型SpA对非甾体消炎药更敏感，故患者无禁忌证时，仍应首选非甾体消炎药。两组患者均可见少数患者对上述药物均不敏感，需改用生物制剂，甚至需更换1～2种生物制剂，但考虑到生物制剂有导致感染及肿瘤的潜在风险，目前尚无大型的RCT研究证实生物制剂对晚发型SpA的利益风险比[15]，仍需慎用。

综上所述，晚发型SpA的临床表现不典型，主要表现为肩、膝、踝为主的外周关节炎，外周受累关节数少，可伴广泛的下肢炎性凹陷性水肿，中轴关节受累轻，全身症状较明显，以uSpA多见，对非甾体消炎药反应较好。正确的诊断有赖于临床医师认真地采集病史、细心地进行体格检查，并熟练掌握SpA的分类标准及鉴别诊断。

[1]Dougados M,Van Der Linden S,Juhlin R,et al.The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy[J].Arthritis Rheum,1991,34:1218-1227.

[2]Van Der Linden S M,Valkenburg H A.Cats A:Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis:A proposal for modification of the New York criteria[J].Arthritis Rheum,1984,27:361-368.

[3]黄烽.老年发病的脊柱关节炎的诊治进展[J].实用老年医学,2002,16 (4):175-177.

[4]Zeidler H,Mau W,Khan M A.Undifferentiated spondyloarthropathies[J].Rheum Dis Clin North Am,1992,18(1):187-202.

[5]Caplanne D,Tubach F,Le Parc J M.Late onset spondylarthropathy:clinical and biological comparison with early onset patients [J].Annals of the Rheumatic Diseases,1997,56(3):176-179.

[6]Dubost J J,Sauvezie B.Late onset peripheral spondyloarthropathy[J].Journal of Rheumatology,1989,16(9):1214-1217.

[7]Olivieri I,Padula A,Pierro A,et al.Late onset undifferentiatedseronegative spondyloarthropathy[J].Journal of Rheumatology, 1995,22(5):899-903.

[8]Olivieri I,Salvatore Oranges G,Sconosciuto F,et al.Late onset peripheral seronegative spondyloarthropathy:report of two additional cases[J].Journal of Rheumatology,1993,20(2):390-393.

[9]O'Shea F,Salonen D,Inman R.The challenge of early diagnosis in ankylosing spondylitis[J].Journal of Rheumatology,2007,34(1): 5-7.

[10]Baraliakos X,Hermann K G A,Landewe R,et al.Assessment of acute spinal inflammation in patients with ankylosing spondylitis by magnetic resonance imaging:a comparison between contrast enhanced T and short tau inversion recovery(STIR)sequences[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2005,64(8): 1141-1144.

[11]Appel H,Loddenkemper C,Grozdanovic Z,et al.Correlation of histopathological findings and magnetic resonance imaging in the spine of patients with ankylosing spondylitis[J].Arthritis Research and Therapy,2006,8(5):R143.

[12]Unlu E,Pamuk O N,Cakir N.Color and duplex Doppler sonography to detect sacroiliitis and spinal inflammation in ankylosing spondylitis.Can this method reveal response to anti-tumor necrosis factor therapy[J].Journal of Rheumatology,2007,34(1): 110-116.

[13]Klauser A,Halpern E J,Frauscher F,et al.Inflammatory low back pain:high negative predictive value of contrastenhanced color Doppler ultrasound in the detection of inflamed sacroiliac joints[J].Arthritis Care and Research,2005,53(3):440-444.

[14]Olivieri I,Garcia-Porrua C,Padula A,et al.Gonzalez-Gay.Late onset undifferentiated spondyloarthritis presenting with polymyalgia rheumatica features:description of seven cases [J].Rheumatology International,2007,27(10):927-933.

[15]Hmamouchi I,Bahiri R,Hajjaj-Hassouni N.Clinical and Radiological Presentations of Late-Onset Spondyloarthritis[J].ISRN Rheumatol,2011,Volume 2011(2011),Article ID 840475.

2013-07-16）

（本文编辑：严玮雯）

（本文由浙江省医学会风湿病学分会推荐）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科(蒋琼、吴媚荫、吴华香，蒋琼为台州市立医院进修医师，吴媚荫为杭州钢铁集团职工医院进修医师)；台州市立医院风湿科（朱佩君、金小福）

吴华香，E-mail：wuhx8855@sina.com