连续臂丛神经阻滞镇痛对断指再植血流动力学影响的研究

2013-04-17马永兵刘海洲

浙江医学 2013年18期

马永兵刘海洲

马永兵刘海洲

目的研究连续臂丛神经阻滞镇痛对断指再植术后再植指血流动力学的影响，探讨其缓解血管痉挛、增加血流量的可行性。方法将60例急诊行断指再植术患者按随机数字表法分为术后连续臂丛神经阻滞镇痛组（CA组）和对照组（NA组），每组30例。观察两组患者再植指术后血管痉挛、血管栓塞和指体坏死发生例数并计算再植指成活率，记录两组术后即刻（T1）、术后24h（T2）再植指固有动脉血流动力学参数及动脉内径（AD）、远指端血氧饱和度（SpO2）和温度（Ts）变化。结果断指再植术后成活率CA组高于NA组，血管痉挛、血管栓塞和指体坏死发生率CA组均低于NA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。在T2时CA组各项血流动力学参数、AD、SpO2、Ts均高于NA组，阻力指数（RI）低于NA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论术后连续臂丛神经阻滞镇痛可以缓解再植指固有动脉痉挛，增加指体血流量，提高了断指再植的成功率。

臂丛神经阻滞镇痛断指再植血流超声引导

断指再植术后血管危象是影响断指成活的关键因素，有效解除血管痉挛、维持断指良好的血液循环是断指成活的关键技术环节[1]。笔者对单指完全离断行急诊断指再植术的患者采用术后连续臂丛神经阻滞镇痛技术，取得了较好的疗效，并对其缓解再植指血管痉挛、增加指体血流量的可行性进行了探讨，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择本院2011-04—2012-10单指完全离断行急诊断指再植术患者60例，其中男47例，女13例；年龄17～56岁，平均（28.70±10.80）岁；体重46～75kg，平均（58.33±7.25）kg；ASAⅠ～Ⅱ级。指损情况：拇指29例，食指18例，中指13例；缺血时间最长13h，最短2h。采用随机数字表法将60例患者分为术后连续臂丛神经阻滞镇痛组（CA组）和对照组（NA组）（手术前麻醉会诊时确定），每组30例。所有患者均无臂丛神经阻滞的禁忌证，无影响肢体血液循环的系统疾病，排除术中神经阻滞不全、术后腋路臂丛神经阻滞镇痛导管脱出的患者。本次研究获得本院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署了知情同意书。两组患者一般资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法所有患者均行高频彩超引导下患侧腋路法连续臂丛神经阻滞[2]。取平卧位，背部垫一薄枕，患肢外展90°，呈敬军礼姿势，常规消毒皮肤。使用阿洛卡4 000彩色多普勒超声诊断仪（日本Aloka公司），探头频率10～15MHz，探头上套无菌手套（在尽可能靠近腋窝近端处）。采用22G静脉套管针，阻滞针位于探头一侧，针头与探头平行，使其处于同一声像图平面内。穿刺过程在超声实时监测下进行，阻滞针与皮肤成45°角穿刺，进入腋鞘后沿腋动脉向头端推进0.5～1.0cm，同时旋转超声探头在矢状面确定其位置后取出针芯，针套与静脉延长管连接，以3M敷料充分固定。药物采用0.45%甲磺酸罗哌卡因注射液，回抽无血后注入25～30ml。手术结束后CA组使用电子镇痛泵行患者自控连续臂丛神经镇痛（PCA），选用0.2%甲磺酸罗哌卡因注射液200ml联合枸橼酸芬太尼注射液0.4mg，按预先设计的参数（背景剂量4ml/h，自控剂量2ml/次，锁定时间15min）实施PCA，并向患者及家属详细介绍使用方法，确保镇痛效果。NA组手术结束后拔除导管。术中止血带每次使用时间50～60min，间歇15min。两组患者术后其它预防血管危象治疗方案相同。

1.3 观察指标分别于术后即刻（T1）和术后24h（T2）采用Mylab 90超声成像诊断仪（意大利Esaote公司）5～12MHz线阵探头和3.5～5.0MHz的凸阵探头测量所有患者再植指固有动脉血流信号：收缩期峰值血流速度（Vs）、舒张期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）[Vm=（Vs+Vd×2）/3]、阻力指数（RI）[RI=（Vs-Vd）/Vs]和动脉内径（AD），各参数取3次测量的平均值。使用监护仪监测再植指远指端血氧饱和度（SpO2），肤温传感器测量再植指远指端的温度（Ts），室温保持在20℃。分别记录两组患者再植指血管痉挛、血管栓塞和指体坏死发生例数及再植指成活率。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者再植指固有动脉血流动力学参数及AD、SpO2、Ts比较详见表2、3。

表2 两组不同时点再植指固有动脉血流动力学指标比较

表3 两组不同时点再植指固有动脉AD和远指端SpO2、Ts比较

由表2、3可见，与T1比较，两组患者T2时再植指固有动脉Vs、Vd、Vm均增高，RI降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。CA组T2时Vs、Vd、Vm均高于NA组，RI低于NA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；CA组再植指固有动脉AD增加、指端SpO2和Ts增高均大于NA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者断指再植成活及并发症发生情况比较60例患者术后5例发生再植指体坏死，断指再植成活率为91.7%，其中CA组成活率较NA组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。CA组血管痉挛、血管栓塞和指体坏死发生率均低于NA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表4。

表4 两组患者断指再植成活及并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

在显微外科中，再植指成活率的高低，关键因素在于如何防止血管痉挛所引起的并发症。断指再植术后血管危象一般发生于术后24～48h，主要原因是指（肢）体离断后离断指体的近端血管应激性收缩，离断指体的远端血管平滑肌线粒体及Ca2+-ATP酶活性降低[3]。患者一旦受到疼痛、寒冷、情绪波动、机械刺激、体位变化等影响，很容易发生血管危象。再植术后疼痛、紧张等会引起交感神经兴奋，可使外周血管收缩痉挛、吻合处血流减慢和局部供血不足；受损的血管内膜，通过Ⅻ因子和组织因子分别激活内、外源性凝血系统，导致血栓形成、外周血管痉挛。持续的血管痉挛可致再植指缺血坏死，造成手术失败。

人体四肢血管只受交感神经支配，无副交感神经的拮抗作为协调。行连续臂丛神经阻滞镇痛后，局麻药物不仅阻断了伤害性刺激的传入同时直接阻滞交感缩血管纤维减少了儿茶酚胺的释放[4]，使再植血管扩张，减轻疼痛刺激造成的血管痉挛，并由此通过改变微血管的口径来改善组织的血流灌注，减轻缺血后的组织损害；同时行臂丛神经阻滞后可以维持血栓素BZ、血小板、前列环素之间的平衡，减少栓塞的发生率[5]；另外由于儿茶酚胺释放降低可使氧自由基产生减少，抑制了缺血再灌注损伤细胞膜脂质过氧化反应，维护组织细胞结构和功能的完整性[6]，改善局部的微循环。

本研究结果显示，两组断指缺血时间、手术时间、止血带累计时间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。CA组再植指成活率较NA组高，而血管痉挛、血管栓塞和指体坏死发生率明显下降（均P＜0.05），提示术后连续臂丛神经阻滞镇痛技术可以提高再植指成活率。本研究发现，与T1比较，CA组和NA组再植指Vs、Vd、Vm、AD均增加，RI降低，说明术后血流速度加快，AD增大，血管阻力减小，血管痉挛现象得到缓解；根据泊肃叶定律（Q=π△PR4/8ηL），血管直径、血流速度和血流量呈正相关，而本研究中CA组在T2时各监测指标均优于NA组（均P＜0.05），这就说明应用连续臂丛神经阻滞镇痛技术可以缓解再植指的痉挛血管，增加再植指动脉血供。同时CA组监测的SpO2、Ts增加值大于NA组，断指再植术后指体的乏氧状态得到改善，其原因与指体血流量增加有关，这与Su等[7]的研究报道结果相似。

本研究采用高频彩超引导行连续臂丛神经阻滞。超声引导下的外周神经阻滞技术相对于传统的“盲探”，可直视目标及相邻组织，观察麻醉剂的扩散过程，做到精确、客观、明确，提高了安全性。超声探头在腋部横切面上扫描，臂丛神经横断面呈低回声（黑色），以桡动脉为中心，桡神经位于6～9点钟方向，正中神经和尺神经分位于12～3、3～6点方向，肌皮神经在9～12点的喙肱肌内。近年来腋部臂丛神经解剖结构的个体差异性越来越得到重视[8]，可以根据神经分支局部解剖实施多点注射[9]，以及靶神经的重点阻滞和术后镇痛。

综上所述，在断指再植术后应用连续臂丛神经阻滞镇痛技术，可缓解血管痉挛，增加指体的血流量，提高断指再植术的成功率，且应用效果可靠，可在临床推广。

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[5]王成夭,王焱林,刘晓荣,等.断指再植病人术后自控肌间沟法臂丛阻滞镇痛对血栓素和前列环素的影响[J].中华麻醉学杂志,2005,25(1): 73-74.

[6]金惠铭.病理生理学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002:153.

[7]Su H H,Lui P W,Yu C L,et al.The effects of continous axillary brachial piexus block with ropivacaine infusion on skin temperature and survival of crushed fingers after microsurgical replantation[J].Chang Gung Med J,2005,28(8):567-574.

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Effect of continuous brachial plexus nerve block analgesia on hemodynamics following finger replantation

Objective To investigate the influence of continuous axillary brachial plexus nerve block analgesia on hemodynamics following finger replantation. Methods Sixty patients undergoing finger replantation were randomly divided into brachial plexus nerve block analgesia group(CA group,n=30)and control group (NA group,n=30).The incidence of vascular spasm,vascular embolization and finger body necrosis and survival rate of replanted fingers,the parameters of hemodynamics, arterial diameter(AD),SpO2and Ts changes were observed immediately(T1)and 24 h(T2)after operation.Results The survival rate of replanted finger in CA group was higher than that NA group (P＜0.05).The incidence of vascular spasm,vascular embolization and finger body necrosis in CA group was lower than that in NA group(P＜0.05).The hemodynamic parameters Vs,Vd, Vm and AD,SpO2,Ts in CA group were higher and RI in CA group was lower than those in NA group(P＜0.05). Conclusion Postoperative continuous brachial plexus nerve block analgesia can alleviate the proper artery spasm,increase the finger blood stream and improve the success rate of finger replantation.

Brachial plexus nerve block Analgesia Finger replantation Bloodstream Ultrasonic guidance