超声检查在鼻咽癌放疗后颈动脉损伤中的应用价值

鲁敏 董梁 吴松年

超声检查在鼻咽癌放疗后颈动脉损伤中的应用价值

鲁敏 董梁 吴松年

目的 探讨超声检查在鼻咽癌放疗后颈动脉损伤中的应用价值。 方法 接受放疗并随访2年以上的鼻咽癌患者40例作为放疗组，对照组30例为新诊断还未实施放疗的鼻咽癌患者，应用彩色多普勒超声检查，记录患者颈动脉狭窄部位和狭窄程度，主要检测指标有：颈动脉管腔内径，内膜-中层厚度，斑块部位、大小、形态、回声及颈动脉血流情况，同时分析两组间相关危险因素对疾病的影响。 结果 两组间相关危险因素如年龄、性别、高血压、高脂血症、高血糖、吸烟等差异均无统计学意义（均P＞0.05），但两组间颈动脉损伤发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。放疗组患者内膜-中层厚度明显大于对照组，发生狭窄情况远远高于对照组。颈动脉狭窄率＞50%仅见于放疗组。 结论 鼻咽癌患者放疗可导致颈动脉的内膜-中层厚度增加、形成斑块继而发生狭窄，而超声检查在颈动脉损伤的早期发现、早期预防及术后疗效评估中具有重要的临床应用价值。

超声 颈动脉损伤 鼻咽癌 放疗

放疗是目前头颈部恶性肿瘤的主要治疗手段之一，人们往往只关注放疗对患者的治疗作用，而忽视了放疗后可能引起的各种并发症：如内分泌紊乱，放射性脑炎等，尤其对放疗引起的颈动脉损伤更是缺乏足够的了解。颈动脉是颈部最重要的血管之一，供应大脑半球前2/3的血液，颈动脉损伤继而发生狭窄的直接后果为动脉缺血所引起的脑缺血的临床表现及脑血管意外等[1]，严重影响患者的生存和生活质量。本文旨在通过对鼻咽癌实施放疗的患者进行超声跟踪检查，以早期发现颈动脉损伤，评价超声检查在放疗引起颈动脉狭窄的早期预防及术后疗效评估中的作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2006年10月至2010年10月在本院肿瘤科接受放疗并门诊随访的40例鼻咽癌患者作为放疗组（男28例，女12例，年龄38～66岁，平均55.6岁）；放疗后时间跨度2～6年。另选2010年6月至2012年10月在本院肿瘤科住院，新诊断还未实行放疗的鼻咽癌患者30例作为对照组（男23例，女7例，年龄36～67岁，平均57.3岁）。放疗组患者均已实施鼻咽癌根治性放疗，采用X线照射整个鼻咽部、临近部位及颈项两侧，颈部的照射剂量为55～60Gy。两组患者超声检查前均抽血化验，提取空腹胆固醇（＞6.2mmol/L）、空腹血糖（＞6.1mmol/L）这2项指标并记录，同时详细询问病史，包括有无高血压及吸烟史等。

1.2 分组和狭窄标准 由于颈总动脉和颈内动脉狭窄可以引起脑血流灌注减少，从而引发一系列临床症状，因此将患者按颈总动脉、颈内动脉与颈外动脉狭窄分别观察。狭窄标准参照超声医学第4版的颈内动脉狭窄分级标准，将狭窄率＜50%定义为轻度狭窄，狭窄率＞50%定义为显著狭窄。当狭窄引起血流动力学发生明显改变时，将血流峰值比（颈内动脉收缩期峰值/颈总动脉收缩期峰值）＞1.8定义为颈内动脉显著狭窄。

1.3 超声检查 采用GE Loque-7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12MHz，患者取仰卧位，充分暴露颈部，所有检查均由同一位经验丰富的超声医师完成，对双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉进行常规超声检查，测量各管腔内径、内膜-中层厚度、斑块部位、大小、形态、回声（图1）。内膜-中层厚度测量：选择颈总动脉分叉部及上下10mm处后壁进行测量，避开斑块，按分组计算厚度均值。记录狭窄部位和狭窄程度，狭窄程度的计算方法为：颈动脉管腔狭窄率（%）=（管腔内径或面积-最小残存管腔内径或面积）/管腔内径或面积×100%，由超声测量仪完成并计算（图2、3），同时应用彩色多普勒（Color Doppler flow imaging，CDFI）及频谱多普勒技术（pulsed wave Doppler，PW），记录每条血管狭窄部位近端和远端的血流情况，包括收缩期峰值、舒张期峰值、阻力指数（图4）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件，计量资料采用表示，组间率的比较采用卡方检验，均数比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者危险因素比较 两组患者平均年龄、男女比率差异均无统计学意义（P=0.082、0.624）。放疗组有7例拒绝抽血。两组患者高胆固醇血症（P=0.720）、高血糖（P=0.523）高血压（P=0.872）和吸烟史（P= 0.102）等差异均无统计学意义（见表1）。

2.2 两组患者超声表现比较 放疗组颈总动脉和颈内动脉内膜-中层厚度均值为（1.34±0.23）mm，对照组为（0.76±0.18）mm；放疗组颈外动脉内膜-中层厚度均值为（0.95±0.26）mm，对照组为（0.61±0.12）mm，两组差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

图1 患者女，55岁。鼻咽癌放疗后2年，右侧颈总动脉后壁出现19.45.3mm的软斑

图2 患者男，50岁。鼻咽癌放疗后4年，左侧颈内动脉前后壁出现混合斑，CDFI示该处血流呈“五彩”状，按内径计算狭窄率为87.04%

图3 患者男，63岁。鼻咽癌放疗后3年，按面积计算右侧颈总动脉狭窄率为66.93%

图4 患者同图2。PW示左侧颈内动脉狭窄处收缩期峰值流速189.1cms，舒张期峰值流速53.9cms，RI：0.72

放疗组颈动脉狭窄总体发生率为77.5%（31/40），其中颈总动脉和颈内动脉狭窄发生率最高，为75%（30/ 40），颈外动脉为42.5%（17/40）；对照组颈总动脉和颈内动脉狭窄发生率仅为23.3%（7/30），颈外动脉为3.3%（1/30）。两组颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉狭窄发生率差异均有统计学意义（均P＜0.001）。放疗组有14例患者的32条血管（包括颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉）狭窄程度＞50%，其中颈总动脉和颈内动脉最易累及。而对照组无血管狭窄程度＞50%情况。

表1 两组患者高血压、吸烟史、高胆固醇血症、高血糖分布率比较（例）

3 讨论

随着治疗手段的进步，鼻咽癌患者放疗后的存活期明显延长，放疗后颈动脉损伤的发生率也日益增高。研究表明，放疗后颈动脉损伤是放疗的多种破坏作用与其它危险因素共同作用所致。放疗引起大血管病变的机制主要包括：（1）血管壁的弹性组织脉管缺血闭塞，逐渐被一些结缔组织和肌纤维覆盖，导致局部的管壁硬化；（2）由于外膜的纤维化导致管腔狭窄或闭塞；（3）放疗加快了动脉粥样硬化的进程[2-3]。目前诊断颈动脉损伤的手段主要有：彩色多普勒超声、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和数字减影血管造影（digital subtraction angiogaphy，DSA），3者均可显示颈动脉狭窄的部位、程度和附壁斑块情况[4-5]。而超声作为一种准确、无创、快速、经济的检查手段而被广泛应用，超声既可对颈动脉进行多角度、多切面实时成像，测量内膜-中层厚度、颈动脉狭窄率，又可根据斑块形态、回声提示斑块性质，这些指标临床均可用于卒中风险的评价。有学者进行回顾性分析显示，与DSA比较，超声检查颈动脉狭窄的总体准确率在92%左右[6]，对于如此高的准确率，我们有理由相信超声应该作为放疗后监测颈动脉损伤的首选检查手段。

目前国内有关头颈部恶性肿瘤放疗后引起颈动脉损伤的报道较少。Carmody等[7]对23例实施剂量为60Gy放疗后的头颈部恶性肿瘤患者采用彩色多普勒超声检查，发现有70%～90%的患者出现颈动脉狭窄，而对照组仅有10%左右。Dbec等[8]对45例（患者平均年龄67岁）头颈部恶性肿瘤患者实施化疗后，发现颈动脉狭窄率高达60%，其中38%患者颈动脉狭窄率＞50%。在本研究中，我们对放疗后随访2年以上及新诊断还未实施放疗的鼻咽癌患者，应用彩色多普勒超声检查颈动脉，结果发现放疗组患者颈动脉狭窄的发生率及狭窄程度均远远高于对照组。放疗组颈动脉狭窄总体发生率为77.5%，其中颈总动脉和颈内动脉狭窄发生率最高，为75%，颈外动脉42.5%。而对照组颈总动脉和颈内动脉狭窄发生率仅为23.3%，颈外动脉3.3%。而且只有放疗组患者存在颈动脉狭窄率＞50%情况，结果与国外文献报道较为一致，均认为头颈部恶性肿瘤放疗后会导致颈动脉的损伤以致狭窄的出现。提高了发生脑卒中的风险。而且超声还能动态监测颈动脉的内膜-中层厚度，这一指标是反映颈动脉损伤的另一重要数据，它与颈动脉狭窄呈正相关。国外研究表明，颈动脉内膜-中层厚度每增加0.55mm，发生卒中的风险就增高40%[9]。在本研究中，我们通过超声来检测颈动脉内膜-中层厚度，结果发现放疗后患者的颈动脉内膜-中层厚度明显高于还未实施放疗的患者，这就预示着放疗后患者发生卒中的风险将大大提高。因此超声对放疗后患者实施严密监测，有助于指导临床干预发生卒中的风险。与此同时，超声还能观察血管周围组织的特性，为颈动脉内膜剥离手术提供完备的术前指导。

综上所述，我们应用超声检查来定期跟踪和动态观察放疗后颈动脉损伤的发生和发展，有助于指导临床采用合适的治疗如颈动脉支架植入或内膜剥脱术进行预防，降低发生卒中的风险。而且超声可对术后的长期疗效进行随访观察（图5），及时发现内膜增厚或支架内陷或弹性回缩等引起的术后再狭窄。故超声在放疗后颈动脉损伤的早期诊断、早期预防中起到非常重要的作用，并为术后追踪随访提供了简便、可靠的方法，对临床术后的疗效评估有重要意义。

图5 患者女，58岁。鼻咽癌放疗后5年，右侧颈总动脉及颈内动脉内支架植入

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Application of color Doppler flow imaging in detection of carotid injury of patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy

Objective To evaluate the application of color Doppler flow imaging(CDFI)in detection of carotid injury of patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.Methods Forty patients with nasopharyngeal carcinoma after radiation (radiation group)and 30 newly diagnosed patients before radiotherapy (control group)underwent CDFI examination.The distribution of arterial stenosis and degree of stenosis were documented,with the parameters including vessel internal diameter,thickness of intima-media;position,size and shape of plaques,echo and blood flow of carotid artery.The results were compared between radiation and control groups.Other risk factors of carotid injury were also analyzed in these two groups. Results There were no significant differences in age,gender,hypertension,hypercholesterolemia,hyperglycosemia and smoking between two groups(P＞0.05).Carotid arterial injury was more common in radiation group than that in control group(P＜0.05).The thickness of intima-media of the radiation group was larger than that of control group.The rate of stenosis in radiation group was higher than that in control group,and the significant stenosis(50%reduction of luminal diameter)was only found in radiation group. Conclusion Radiation may increase the thickness of intima-media and plaque formation,leading to significant carotid stenosis.Color Doppler flow imaging(CDFI)is of value in early detection of carotid stenosis.

Ultrasound Carotid injury Nasopharyngeal carcinoma Radiation

2012-10-09）

（本文编辑：田云鹏）

312000 绍兴第二医院超声科