骨盆骨折后环不稳的治疗策略

冯华明，叶书熙，杨成亮，熊 然，王 华，李 涛，韩卫雨，樊仕才

不稳定型骨盆骨折是一种不常见的高能量损伤，后环不稳定对骨盆环的稳定性及术后肢体功能恢复造成较大影响，具有较高的病死率和致残率。2008年1月～2010年12月，我科收治并手术治疗44骨盆骨折后环不稳患者，疗效满意，报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组44例，男性35例，女性9例;年龄18～72岁，平均38.8岁。致伤原因:道路交通伤17例，高处坠落伤21例，砸伤6例。按Tile分型:C1.1型20例，C1.2型8例，C1.3型11例，C2型5例。合并伤:腰骶丛神经损伤3例，四肢骨折37例，尿道损伤5例，腹腔脏器损伤21例。入院时间为伤后4h～5d，骨盆X线和CT扫描重建显示骶骨骨折或骶髂关节脱位，入院后无禁忌证者行股骨髁上牵引复位，病情稳定后于伤后5～18d手术。

2 手术方式选择

44例手术均选择全麻插管，41例取仰卧位，C型臂X线机透视下判断骶髂关节脱位情况，于骨盆正位、入口位和出口位X线均显示骨折、脱位复位满意者，选择C型臂X线引导下经皮微创置入骶髂空心拉力螺钉内固定(本组35例)，复位不满意者改行经腹直肌旁切口腹膜外入路切开复位钢板内固定(本组3例);3例术前有腰骶丛神经损伤、CT扫描显示的明显骨折块压迫骶管选择经腹直肌旁切口腹膜外入路，另3例因术前影像资料显示骶骨粉碎骨折移位较重而选择俯卧位后路经皮微创双侧髂骨“U”型钢板固定。

2.1 经皮骶髂空心螺钉内固定术 术前常规清洁灌肠，先行骨盆环其他部位骨折复位固定手术，操作完成后取仰卧位，在C型臂X线机透视下定位，将C型臂放在患侧骨盆的对侧，前后位X线显示S1椎体位于图像的中心，再旋转C型臂向头侧倾斜35°～45°，得到入口位像，使S1和S2前侧的皮质重叠，再向尾端旋转C型臂约90°得到出口位像，使S1椎体上缘前后皮质在一条直线上，记住入口位和出口位C型臂倾斜的角度。以皮肤股骨干轴线与髂前上棘垂线交点后上方2cm为进针点，先经皮插入1枚直径2mm带螺纹的导针，横断面向头成20°角，冠状面向前成15°角，C型臂X线机前后位透视见导针指向S1椎体，垂直于骶髂关节。C型臂X线机透视打入导针，此过程C型臂X线机反复入口位、出口位透视导针针尖指向S1椎体前上1/3，导针进入S1椎体内(不超过中线，图1a～d)，透视确定导针位置正确，测深确定空心螺钉长度后，用配套空心钻沿导针缓慢钻入，边钻边透视防止空心钻钻入过程中导针被推入S1椎体对侧，沿导针拧入合适长度的直径7.3mm空心松质骨拉力螺钉，有骶骨粉碎骨折者避免加压过多，以免引起或加重腰骶神经丛损伤;35例均顺利完成手术。

2.2 经腹直肌旁切口腹膜外入路切开复位钢板内固定 骨盆环其他部位骨折复位固定手术完成后，取仰卧位，经患侧腹直肌旁切口进入，沿腹膜外间隙进入腹膜后，显露骶髂关节骨折处，术中注意避免损伤输尿管、髂血管等;清理骨折端后直视下复位骶髂关节及骶骨骨折，对于探查有腰骶神经损伤者行减压修复，骨折复位满意后跨骶髂关节放置塑形好的骨盆重建钢板固定(5～7孔，图2a～c)。因钢板跨越髂血管和腰骶神经丛，术中应避免损伤。

图1 患者男性，34岁。右骶髂关节分离，C型臂X线机透视下行闭合复位空心螺钉固定术

图2 患者女性，27岁。右骶骨骨折并骶髂关节分离移位

2.3 后路经皮微创双侧髂骨“U”型钢板固定 骨盆环其它部位骨折复位固定手术完成后，取俯卧位，分别在两侧髂后上棘外侧2cm处各行3～4cm的直切口，分离臀大肌止点后显露该处骨质，然后在骶后皮下用皮下隧道将2个切口连通，C型臂X线机透视下手法牵引、骨盆钳夹持等方法矫正骶骨或骶髂关节移位，采用12～14孔的重建钢板，按照骨盆后方外形将钢板塑形成“U”形，经皮下隧道将钢板置于左右侧髂后上棘部位，经两侧切口分别置入2～3枚螺钉固定(图3a、b)。

图3 患者男性，44岁。左骶骨骨折并骶髂关节分离移位，右耻骨上支骨折

2.4 手术后处理:术后行髋关节及膝关节活动、预防感染等对症治疗;术前骨盆环严重不稳定者或合并髋臼严重骨折者，术后行患侧肢体皮牵引1周，高龄患者术后1d开始行预防深静脉血栓治疗并持续2周。术后复查X线及CT扫描。

结 果

44例均顺利完成手术，手术时机选择伤后5～18d，患者合并腹盆腔脏器损伤、颅脑损伤待病情稳定后进行;单纯骶髂空心拉力螺钉内固定术出血约50ml，经腹直肌旁切口腹膜外入路切开复位钢板内固定术中出血400～750ml，后路经皮微创双侧髂骨“U”型钢板固定出血200～300ml。术后复查X线及CT扫描重建显示骨折复位固定好，3例后路手术中1例出现伤口感染，经换药后愈合。44例均痊愈出院，无神经损伤或损伤加重、血管损伤等手术并发症发生。44例进行了6～18个月的有效随访，2个月后均弃拐行负重活动，疗效满意。

讨 论

伴有后环不稳定的骨盆骨折均由高能量创伤所致，常见于严重多发伤患者，同时还伴有骶神经损伤、血管损伤等，因此在治疗骨盆骨折的同时，更要注重伴随损伤和全身并发症，手术方式尽量选择创伤小、术后恢复快，并对骨盆环重建后稳定性较强的手术。同时后环不稳定的骨盆骨折除了骨盆垂直不稳定骨折外，还可能伴有旋转不稳，因此在重建后骨盆环稳定的同时，必须重建前骨盆环的稳定。

1 骨盆骨折后环不稳的早期救治

后环不稳定的骨盆骨折多为高能量损伤，多合并其他部位损伤，应先处理危及生命的损伤及并发症，患者伤后应严格按损害控制外科(damage control surgery，DCS)理论进行救治:(1)立即建立静脉通道，快速补液、输血、抗休克治疗;(2)采取简单有效的方式控制出血，包括骨盆后环急救加压框架的应用、骨盆外固定支架固定等;(3)进一步复苏并纠正“低体温、代谢性酸中毒、凝血障碍”致命性三联症;(4)代谢支持及胃肠功能保护;(5)病情平稳后按DCS理论进行确定性修复手术。

2 手术时机、适应证和禁忌证

后环不稳定的骨盆骨折一般伤后5～7d血液动力学稳定后再手术［1］，Routt和Simonian［2］提出最佳固定时机为伤后5d以内，认为超过1周后复位困难，需行切开复位内固定;Connor等［3］也报告了损伤后1周内施行固定的优越性。本组44例入院后积极处理合并症的同时，于伤后5～18d全身情况稳定，血液动力学基本稳定后手术，入院后经股骨髁上牵引后大部分骨折、脱位已复位。孙建中等［4］认为用闭合骶髂螺钉固定必须符合下述条件:(1)有垂直移位者，在牵引后能解剖复位，否则易致神经损伤、手术失败;(2)骶骨及骶髂关节发育无异常。骶骨发育异常者，常致骶髂关节关系发生改变，如骶椎腰化者，S2椎体与髂骨构成关节，由于其体积远小于S1椎体，致手术很困难，失败率大增。以下情况为手术禁忌:(1)闭合复位失败;(2)C型臂X线机透视效果不好，或不能看到骶骨后侧和外侧结构;(3)术前X线片或CT示骶骨畸形;(4)严重骨质疏松患者。本组44例中有35例术中X线显示骶骨骨折或骶髂关节脱位已复位，选择经皮骶髂螺钉固定手术;3例因术中透视发现复位不理想而行经腹直肌旁切口腹膜外入路切开复位钢板内固定;3例因术前有腰骶丛神经损伤、CT扫描显示有明显骨折块压迫骶管而行经腹直肌旁切口腹膜外入路，探查修复神经损伤、复位骨折后钢板内固定;另3例因术前复位不理想或骶骨发育异常行后路经皮微创双侧髂骨“U”型钢板固定;对于合并有骶尾部皮肤破损患者应避免选择后路手术。

3 手术方式的选择

骨盆后环主要是指骶髂关节，由髂骨的耳状面与骶骨的耳状面构成，骶髂关节是躯干与下肢负荷的传递枢纽，占整个骨盆功能的60%，治疗结果对骨盆环稳定性的恢复有决定意义［5］。骨盆骨折后环不稳定主要是垂直方向的不稳定，即后骶髂复合体由于骨和韧带的移位所造成的不稳定。Tile等［1］认为骨盆环的稳定依赖于骶髂后负重复合体的完整。骨盆后环骨折不稳固定的临床和生物力学研究表明，拉力螺钉自髂骨翼后外侧面置入经骶髂关节人S1椎体，是较优越的固定方式［6］。由于经皮骶髂螺钉固定技术具有手术创伤小和感染风险低的优点，已成为后环不稳定骨盆骨折手术治疗中的主要方法。高伟强等［7］认为经皮骶髂螺钉固定技术治疗C型骨盆骨折效果确切，马维虎等［8］也有类似报道。Yinger等［9］应用9种方法固定骶髂关节，并对其力学性能进行比较，实验结果表明:2枚骶髂螺钉固定能使骶髂关节获得纵向和旋转的最大稳定性。Simonian和Routt［10］分别对骶骨纵形骨折采用单根螺钉、双根螺钉单纯固定后环，其力学实验结果显示对骨盆稳定作用无差别，就其原因可能是使骨折达到了解剖复位，而解剖复位本身是获得稳定性最为重要因素。Matta和Saucedo［11］自20世纪80年代已采用骶髂关节螺钉固定骶骨纵形骨折及骶髂关节分离，取得满意的结果。他们通过生物力学测试后认为，骶髂关节螺钉固定是一种“中心性固定”，其固定强度超过钢板内固定，如果术前复位良好，手术失败率不高。由于经皮骶髂空心螺钉内固定术是一种微创手术，具有手术时间短、副损伤小、术中出血少、术后恢复快等优点，因此对于手术前影像学资料显示骶髂关节脱位或骶骨骨折已经复位的患者均应选择此术式;本组44例中有35例选择该术式，取得较好效果。但对于术前复位不理想者，骶髂螺钉不能打入适当的位置而达不到固定效果，应选择前路或后路切开复位内固定手术，以重建骨盆后环的稳定性;伴有腰骶神经损伤且影像学表现明确有骨折块压迫者可选择前路神经探查修复、骨折复位内固定手术。

4 手术并发症的防治

骶髂关节周围解剖结构复杂，有较多神经、血管经过，手术存在较多风险，损伤骶管内神经可引起大小便功能障碍，而髂血管的损伤可引起大出血甚至危及生命。因此熟悉解剖结构、术中精细操作是避免手术并发症的关键。经皮骶髂关节螺钉固定中，导针定位时如果进针点、进针方向选择不当可误入骶管或损伤髂血管，因此对术者的操作技术要求较高;同时要有较好的术中透视条件;前入路手术中操作不当可损伤输尿管、腰骶神经和髂血管;后路经皮微创双侧髂骨“U”型钢板固定要求钢板预弯符合解剖要求、术中对骨折脱位牵引复位固定有较高的操作技巧，操作不当会导致骨折复位固定不良，达不到稳定后骨盆环的效果，且皮下软组织损伤严重致伤口感染等。本组44例中有35例选择经皮骶髂关节螺钉固定，占79.5%，无一例出现神经、血管损伤等并发症;另9例前、后路手术中除1例伤口感染外均无其它并发症发生。

对于骨盆不稳定骨折的治疗，除了完成后环的重建外，前环的功能重建也同样重要。Moed等［12］证实在Tile C型垂直不稳定性骨盆骨折中，需要同时固定前环才能很好的重建骨盆的稳定性。Keating等［13］临床研究发现，即使前环移位不明显，不固定骨盆前环也会增加骶髂螺钉的松动率。因此在行后环重建的同时要兼顾前环的重建;本组中均在先行前环骨折复位固定后再行后环重建，术后功能恢复过程中未出现骨盆环松动、移位等情况发生。

由于经皮骶髂螺钉固定技术具有手术创伤小、并发症少、术后恢复快、技术容易掌握等优点，同时近年我国基层医院影像学设备加强，该术式已经成为骶髂关节骨折脱位治疗的主要方法。本组资料的结果表明，只要熟悉局部解剖，掌握好适应证，经皮骶髂螺钉固定技术值得临床广泛推广。

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