颈前路椎体次全切除减压联合椎间盘切除减压治疗多节段颈椎病合并颈椎过伸性损伤

孙敬国，黄科宇

颈椎过伸性损伤常发生于高速驾驶汽车时或从高处跌落，脊髓常有严重受压或受损，常合并有脊髓中央管周围综合征，需手术解除压迫。对于多节段颈椎过伸性损伤处理困难，减压范围广，植骨块较长，手术难度大，并发症多，影响术后疗效。2006年8月～2009年12月，笔者采用前路多节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎过伸性损伤26例，疗效满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组男性19例，女性7例;年龄33～72岁，平均43.3岁。术前均采用持续颅骨骨钉牵引，伤后4～10d(平均6.4d)内行前路手术。26例中C3～C67例，C4～C79例，C3～C710例。Frankel脊髓评分标准评价患者神经功能损伤情况:Frankel A级8例，Frankel B级4例，Frankel C级6例，Frankel D级8例。行前路前纵韧带断裂和颈髓压迫最严重节段椎体次全切除术和次严重节段椎间盘切除Cage置入融合，术前10例行大剂量甲泼尼龙针(10～15mg/kg)冲击疗法，16例行小剂量甲泼尼龙针(0.5mg/kg)静滴治疗。

2 治疗

2.1 手术方式 所有病例均于全麻下手术。行颈前右侧斜行切口，18例为钛网加Cage植骨，8例为自体髂骨加Cage植骨。常规显露病变椎体后，次全切除病变最严重节段及相邻椎间盘开槽减压，再切除次严重节段椎间盘，如有增生骨赘和骨化后纵韧带存在，则同时予清除，取三面皮质骨自体髂骨或钛网及Cage填充切除病椎之松质骨，置入减压槽，钢板仅跨越植骨块或钛网内固定。

2.2 术后处理及疗效评价 术后常规使用广谱抗生素、利尿剂及糖皮质激素3～5d。术后24～48h酌情拔除引流管，患者可在颈托保护下坐起或离床活动，术后1周内复查颈椎正侧位片。

收集所有病例术前颈椎正侧位片，术后1周内及3、6、12个月复查颈椎正侧位、伸屈侧位片。以Frankel评价术前、术后3个月时神经功能。术后3个月Frankel脊髓评分标准:A:损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失;B:损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些感觉;C:损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在;D:损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走;E:深浅感觉肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射。

3 统计学方法

采用SPSS10.0统计软件进行分析，数据用均数±标准差(±s)表示。

结 果

所有病例随访12～24个月，平均17.8个月。本组病例未出现呼吸困难、声嘶、饮水呛咳，未出现进食困难，切口均Ⅰ期愈合。患者术前不适症状均有不同程度改善，无症状加重及植骨块和钛网脱出、钢板螺钉折断、钛网下沉等严重并发症。所有病例术后6个月植骨块均达到骨性愈合，颈椎畸形得到矫正，恢复到正常或接近正常弧度。神经功能按Frankel分级:Frankel A级8例，2例无恢复，恢复B级2例，C级2例，D级2例;Frankel B级4例，恢复C级2例，D级1例E级1例;Frankel C级6例，恢复到D级5例，E级1例;Frankel D级8例，恢复E级7例，无恢复1例。结果 显示，2例脊髓功能无明显恢复，但临床疼痛症状、麻木等明显得到缓解(见图1)。

图1 患者男性，41岁，交通事故伤。术前MRI示C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出压迫颈髓，图为钛网植骨术后14个月

讨 论

多节段颈椎过伸性损伤，致压物多来自前侧突出碎裂的椎间盘组织和脱位的椎体，同时因椎体高度下降致黄韧带及后纵韧带向内皱缩，椎间孔容量减少，导致神经症状出现。后路手术扩大椎管，脊髓神经后移，间接减压，因其脊髓前方致压物未解除，对脊髓前压迹减轻少，前方受压的脊髓仍不能获得很好的膨胀。而后移的脊髓加重神经根的张力，从而引起不可缓解的根性痛及附着处楔束损害;术后融合节段假关节形成率高，造成颈椎失稳，易发生鹅颈畸形。后路手术后由于脊髓膨胀和后移，会牵拉损伤神经根，甚至损伤脊髓，产生轴性症状，脊髓膨胀和后移不仅会引起神经根症状，并可能影响术后脊髓功能的恢复。多节段颈椎过伸损伤患者往往存在前纵韧带断裂，而后路椎板切除减压破坏了颈椎解剖结构和正常生物力学性能，进一步增加了不稳定因素。

前路手术减压能直接切除突出的椎间盘或病变椎节后缘的骨赘，同时可以复位脱位的椎体，使颈髓前动脉得到充分减压。减压后的脊髓血供可能得到提高和改善或获得代偿，从而恢复脊髓功能。前路手术除了能直接解除脊髓腹侧致压物外，并能同时植骨融合，使病变节段重新稳定。前路内固定器械在生物力学上正好固定在运动节段的负重区，为植骨融合和畸形矫正创造了有利条件。因此，前路内固定直接作用于脊柱前柱、中柱，可以起到良好的固定作用。颈椎损伤后前纵韧带断裂，前方不稳定;损伤以前方压迫为主，故前路手术既可以解除压迫又可以恢复颈椎的稳定性。对于多节段过伸性颈椎损伤的治疗以往多采用前路长节段椎体次全切除减压术，但是随着减压节段的增加，植骨块或钛网的长度也逐渐增加，植骨延迟融合甚至不融合，假关节发生率增高，使用过长的钢板会导致力臂长、钢板两端螺钉承受应力增大，易出现松动、移位等并发症。椎体次全切除后植入自体长条髂骨块由于稳定性较差，局部的微动可使假关节形成发生率增高，虽然使用钛网钛板内固定增加了稳定性，有效地降低了假关节发生率，但随着融合范围加长，假关节形成的比例仍有增大的可能。前路另一术式为多个椎间盘切除减压，分别用Cage融合，虽然稳定性提高，但是减压不彻底;连续放置多个Cage使颈椎的力学承受能力降低，有导致颈椎继发性畸形的危险。

为了能够实现彻底减压，最大程度提高内固定和移植物稳定性，提高融合率，改善多节段颈椎损伤患者的预后，我们采取前路分节段减压植骨融合术即对病变明显节段施行单椎体次全切除，自体骨植骨或钛网融合，对压迫相对次要的节段施行椎间隙减压Cage植骨融合，以最小损伤获得致压物切除，使脊髓和神经根减压。既减少椎间植骨跨度，又符合颈椎病间隙减压的病理特点。Ayberk等［1］研究显示，钛网用过后路椎体次全切除、钛网重建并椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的患者短期随访效果特别好。从生物力学分析，短节段的钢板固定较长节段可提供更好的稳定性［2］，过长的钛网跨越节段较多，植骨融合距离较长，应力较大，稳定性稍差，容易造成钢板或钛网的移位、下沉［3］。而分节段减压植骨融合术降低了植骨融合距离，亦减短了钢板固定，从而增加稳定性;降低了植骨块的长度，有利于植骨块的植入;保留了颈椎更多的功能单位，增加了植入物的接触面积，确保植骨融合，降低假关节发生率。椎间隙减压后使用Cage融合，Cage是在脊柱最大承重轴的椎间融合，在肌肉、韧带和纤维环持续作用下，将Cage镶在椎体之间构成三维固定，有足够的支撑、抗弯及抗滑脱功能;Cage能够保持或增加椎间隙高度，防止塌陷和后凸畸形，从而扩大椎间孔，缓解神经根压力，使韧带及纤维环弹力提高及增大椎管前后径。该术式替代多个椎体次全切除术，可以减少颈椎的融合节段，进而降低临近节段的退变。本组所有病例植骨融合率为100%，无置入物并发症，术后无并发症，疗效满意。

术中椎体次全切除后可置入自体骨或钛网，但是远期随访发现钛网在维持椎体高度和前凸方面的远期效果优于髂骨，远期椎体高度丢失不明显［4］。取三面皮质骨的髂骨加钢板固定后，椎体后方无皮质骨的承重侧出现骨质吸收，易出现颈椎前屈增大［5］;取自体骨后有20%～30%供区发生并发症，取髂骨并发症包括血肿、感染、神经损伤、腹部疝形成、髂骨骨折及取骨区慢性疼痛。钛网可利用切除椎体的松质骨填充网笼，避免另取自体骨，减少自体取骨并发症和术中出血量，同时可以缩短手术时间。取自体减压椎的松质骨质量好、融合快，增加植骨融合率。钛网能有效恢复颈椎曲度及高度，从而恢复脊柱的正常生物力学功能，提供即刻生物力学支持。研究发现颈椎前路钢板抗扭转作用不强，但具有抗前屈、后伸及抗侧弯等作用［6］，而钛网能显著增加器械抗前曲、侧弯、后伸及抗旋转作用［7］，使用钛网可以同钢板的生物力学优点有机结合为一体。除了经济上钛网价格较贵外，其余各方面均优于自体骨置入。如果经济上允许，建议使用钛网植骨融合。本研究选用直径12mm钛网，不但减压彻底，增加植骨面积，有利于颈椎曲度的重建。由于Cage型号相对固定，钛网根据间隙大小可以进行修剪。

综上述，我们认为颈椎前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎损伤具有操作相对简便、创伤小、减压彻底、术后即刻稳定性较好、融合快、椎间植骨融合率较高、术后并发症少等优点。但长期疗效尚需进一步随访更多病例进行更为确切的评价。

［1］Ayberk G，Ozveren WF，Altundal N，et al.Three column stabilization through posterior approach alone:transpedcular placement of diatrctable cage with teanspedicular screw fixation［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2008，48(1):8－14.

［2］Singh K，Vaccaro AR，Kim J，et al.Enhancement of stability following anterior cervical corpectomy:a biomechanical study［J］.Spine，2004，29(8):845－849.

［3］Ikenaga M，Shikata J，Tanaka C.Long－term results over 10 years of anterior corpectomy and fusion for multilevel cervical myelopathy［J］.Spine，2006，31(14):1568－1574.

［4］Shad A，Leach JC，Teddy PJ，et al.Use of the Solis cage and local autologous bone graft for anterior cervical discectomy and fusion:early technical experience［J］.J Neurosurg Spine，2005，2(2):116－122.

［5］Hillard VH，Apfelbaum RI.Surgical management of cervical myelopathy:indications and techniques for multilevel cervical discectomy［J］.Spine J，2006，6(6S):S242－251.

［6］柏传毅，王冲正，魏美钢，等.颈椎钛板2融合固定器的研制及生物力学研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，13(10):608－611.

［7］赵筑川，曹永飞，彭智，等.颈椎前路钛网钢板内固定及自体髂骨植骨在不同颈椎节段中的生物力学研究［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20(11):1076－1079.