内固定结合骨诱导活性材料治疗HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨颈骨折

胡 力，周 忠，陈学明，王万明

距骨骨折临床上比较少见，但随着交通和建筑业的发展，发病率有不断上升的趋势。距骨骨折中最常见的为距骨颈骨折，约占50%［1］。由于其特殊的解剖结构，距骨骨折后发生缺血性坏死、创伤性关节炎及术后切口愈合欠佳等并发症的发生率高，预后较差。因此，对于移位较大的HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨颈骨折，应尽早解剖复位内固定以减少并发症。2005年6月～2011年10月，我科采用经空芯拉力螺钉内固定结合骨诱导活性材料治疗距骨颈骨折37例，疗效满意。

临床资料

1 一般资料

本组37例，男性25例，女性12例;年龄21～63岁，平均38.2岁。左侧20例，右侧16例，双侧1例。所有患者入院时经X线片或CT证实均为距骨颈部新鲜骨折，骨折移位较大，按Hawkins分型［2］:Ⅱ型(移位的距骨颈骨折合并距下关节脱位/半脱位)9例，Ⅲ型(移位的距骨颈骨折，距骨体完全脱出)28例。致伤原因:道路交通伤18例，高处坠落伤14例，重物砸伤者5例;其中合并内外踝骨折6例，跟骨骨折2例，合并颅脑、胸腹部损伤3例。患者手术时间距创伤发生时间4h～5d，3例为开放性骨折，均无重要的血管神经损伤。

2 方法

2.1 手术方法 积极处理颅脑、胸腹部等合并伤，待生命体征平稳后手术。开放性距骨颈骨折给予急诊Ⅰ期清创加复位内固定;闭合性骨折为最大程度的防止距骨缺血性坏死，积极完善各项术前准备后，争取于24h内行切开复位内固定术。对于肿胀严重者，采取抬高患肢、甘露醇、七叶皂苷钠结合硫酸镁外敷消肿，争取在3～5d内行空芯拉力螺钉内固定结合骨诱导活性材料治疗。

采用硬膜外麻醉，大腿根部置充气止血带。手术采用踝关节前内侧入路、前外侧入路或两种入路联合:前内侧入路起自内踝前缘上方1～2cm处，沿着距骨轴弧向远端，止于足舟骨的内侧，切口长3～5cm，切开皮肤、皮下及关节囊，将胫骨前肌腱和胫骨后肌腱分别向前、后方牵开，利用此间隙暴露出距骨颈内侧骨折端，如骨折线延伸到距骨体时可通过内踝截骨延长切口。将骨折、脱位解剖复位后，冲洗关节，去除小骨块和碎片。当距骨颈骨折发生移位时，距骨体和距骨颈常处于跖屈位，复位时需将前足跖屈，然后握住足跟使其内或外翻，复位距骨下关节。复位满意后，从前向后方钻入1枚克氏针临时固定。若骨折线波及距骨外侧，可加做一前外侧的小切口，即沿跗骨窦上方、距骨头外侧做一长约0.5cm的小切口，用血管钳钝性扩深至距骨头，用另1枚克氏针由后向前、由外向内约30°钻入。通过前内侧切口将骨折脱位解剖复位，2枚空心拉力螺钉交叉固定，其中外侧螺钉置于跗骨窦外侧的较厚皮质骨区，内侧螺钉置于距骨前内侧关节面后埋头处理。C臂机透视下证实骨折复位满意后，对复位后残留的空腔采用骨诱导活性材料(金世植骨灵)填充，修补关节囊和踝周损伤韧带后关闭创口。内踝骨折可吸收钉固定，其它合并骨折采取相应的切口给予复位、固定。对于开放性骨折，尽量利用伤口进入，尽可能减轻软组织损伤，减少对距骨残存血运的干扰。

2.2 术后处理 给予抬高患肢、补液、消肿治疗，对疑有伤口感染的患者给予加强换药。同时使用短腿石膏后托或管型石膏固定，固定10～12周如X线证实骨折有明显愈合迹象后方可部分负重，直至完全负重。

3 疗效评分标准

采用美国足与踝关节协会(AOFAS)踝与后足功能评分［2］，从疼痛(40分)、功能(50分)、对线(10分)对术后踝关节总体疗效进行综合评定。86～100分为优，71～85分为良，51～70分为可，50分以下为差。

结 果

37例术后均获随访，随访时间12～48个月，平均19.6个月。骨折愈合时间18～28周，平均22周。术后1例外侧切口皮缘坏死，1例切口感染，经过换药及输液等对症处理分别于术后3周及1周治愈;距骨缺血坏死5例;足踝及距下关节创伤性关节炎2例，无畸形愈合及骨折不愈合发生。临床疗效根据AOFAS评分及术后并发症情况进行评估:优13例(35.1%)，良18例(48.6%)，可4例(10.8%)，差2例(5.4%);优良率为83.7%。随访中X线片未发现螺钉松动、断裂。典型病例:患者男性，39岁，高处坠落致右踝部疼痛、活动障碍，诊断为右距骨颈骨折(HawkinsⅢ型)。图1为术前右足正侧位片和CT片，图2为术后多次复查右足正侧位片及CT，提示距骨骨折复位良好，空心拉力螺钉位置良好。

图1 右侧距骨颈骨折(HawkinsⅢ型)，采用空芯拉力螺钉内固定结合骨诱导活性材料手术治疗。a.术前右足正位X线片;b.术前右足侧位X线片;c.右足CT矢状位片;d.右足三维重建彩图

图2 患者术后康复结果。a1、a2.术后1d右侧距骨正侧位X线片;b1、b2.术后3个月右侧距骨CT示骨折端骨痂连接;c1、c2.术后5个月右足正侧位片;d1、d2.术后7个月右足CT矢状位片;e1、e2.术后13个月右足正侧位片复查，示骨折端愈合良好，内固定位置佳

讨 论

1 距骨的解剖特点和手术入路的选择

距骨位于足部纵弓的顶点，是足的支持及活动中心，其表面70%被关节软骨所覆盖，是全身唯一一块无任何肌肉附着的骨骼。距骨无独立的供应血管，其血供主要由胫前、胫后动脉及腓动脉的穿支通过韧带和关节囊供应。正是由于这些解剖特点，造成了距骨这样微弱的血液供应，因此距骨颈的骨折、脱位及手术的创伤都可能破坏距骨的血液供应系统，并发距骨缺血性坏死、畸形愈合甚至不愈合及局部皮肤坏死。在距骨的前内侧，即踝关节前内侧入路，其介于胫前动脉和三角动脉之间，此处距骨周围的血管分布较稀疏，且大部分是吻合血管，因此选择此入路对距骨血液供应的损伤最小。另外，选用踝关节前内侧入路可以清楚的暴露出距骨颈骨折断端，且可同时固定内踝骨折，或者必要时做内踝切除扩大手术野。

距骨颈骨折是一种高能暴力骨折，骨折线大多波及距骨的内外侧，且属于关节内骨折，对骨折复位的要求高，因此常需要联合前外侧切口。本组病例采取前内侧切口将骨折断端复位满意后，再经此辅助小切口不仅有利于植入内固定，而且利于骨折断端加压固定，促进骨折愈合。

2 手术时机的选择和空心拉力螺钉的优势

对于距骨颈骨折手术时机的选择是争论的焦点。传统的观点认为应当立即给予急诊切开复位内固定，这样可以防止距骨的血供遭受进一步的破坏，促进骨折愈合。近年来的观点则主张择期手术。Vallier等［3］比较了伤后立即手术复位并进行内固定的患者与那些直到消肿后才进行手术的患者，发现后者的愈合明显较好。Bellamy等［4］认为延期手术对距骨骨折术后缺血性坏死的发生并无直接联系。笔者认为:(1)对于伴有明显脱位或移位的闭合性骨折，原则上都应给予急诊切开复位内固定，因为移位的距骨可能导致周围皮肤和神经血管受压，而且闭合方法也很难达到解剖复位;(2)对于软组织肿胀严重、手术条件不佳的情况下，则需待软组织消肿或皮肤条件改善后再行手术治疗;(3)开放性距骨颈骨折时应立即行急诊手术。

使用空心拉力螺钉治疗距骨颈骨折可使骨折得到坚强固定，并可加压骨折断端，有利于血运的重建［5］。空心拉力螺钉为钛合金材料，具有良好的生物组织相容性，同时不影响患者术后进行MRI检查，从而可以准确评估距骨的血运变化。克氏针维持骨折对位对线的力量弱，且无断端加压作用，有可能造成缺血性坏死和骨折不愈合的风险，不宜单独使用。临床上也常使用可吸收螺钉固定骨折，但可吸收螺钉的原始强度保持3个月后就开始减弱［6］，这可能导致骨折断端松动，使骨不愈合及缺血性坏死等并发症的概率增加。笔者认为，空心拉力螺钉可以均匀加压骨折断端，其固定牢固可靠，操作简单，可为术后患者早期进行功能联系提供足够的稳定性。本组37例均采用空心拉力螺钉，断端加压效果佳，可以有效降低缺血性坏死和骨折不愈合的风险。

3 骨诱导活性材料的使用

当有关节面塌陷和距骨颈粉碎性骨折时，应考虑行骨移植。自体骨移植虽然效果最佳，但取骨手术增加了病人的创伤和失血量，同时也可能产生局部疼痛等并发症。同种异体骨则有交叉感染和排斥反应的风险。而骨诱导活性材料(金世植骨灵)是一种含有骨形态发生蛋白(BMP)及成纤维细胞生长因子(FGF)等生物活性因子的活性植骨材料，具有高诱导成骨活性和良好的骨传导能力，是一种理想的骨移植替代材料。本组患者均在距骨颈处软骨下骨的深层充分植入骨诱导活性材料，使关节面恢复平整，不仅能有效促进骨折愈合及血供重建，而且可以大大减少创伤性关节炎的发生。

4 并发症分析

切口愈合不良、皮肤坏死及感染是距骨颈骨折术后最常见的早期并发症，发生率高达10%［7］。本组患者出现2例，切口感染1例，局部皮肤坏死1例，考虑可能与骨折为开放性、内固定材料的影响、周围软组织薄等因素有关。针对此并发症，积极给予换药、清除坏死组织，甚至给予植皮手术治疗。晚期并发症主要包括距骨缺血性坏死、创伤性关节炎及骨折畸形愈合或不愈合，我们的治疗体会:(1)术中要特别注意保护距骨血运，尽量保留距骨周围的软组织，少使用电刀，尤其不要干扰跗骨窦内软组织［8］，防止损伤跗骨管动脉，同时严格保护三角韧带及其内的三角支;(2)为减少创伤性关节炎的发生，术中进行准确复位和重建关节面是必要的;在良好显露骨折和准确复位关节面的基础上，尽可能的采用微创小切口;(3)术后应鼓励患者早期行不负重功能锻炼，以促进骨折愈合，加快功能恢复。

通过分析本组病例，综合术后随访结果提示，HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨颈骨折的手术治疗应在达到骨折解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼的同时，将软组织损伤程度降至最低，以保护血运。选择合适的手术时机和手术入路，使用空芯拉力螺钉内固定结合骨诱导活性材料治疗HawkinsⅡ、Ⅲ型距骨颈骨折，骨折固定牢固，总体疗效满意。

［1］Fournier A，Barba N，Steiger V，et al.Total talar fracturelong－term results of internal fixation of talar fractures:a multicentric study of 114 cases［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2012，98(4S):S48－55.

［2］Hawkins LG.Fractures of the neck of the talus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(5):991－1002.

［3］Vallier HA，Nork SE，Barei DP.Talar neck fractures:results and outcomes［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(8):1616－1624.

［4］Bellamy JL，Keeling JJ，Wenke J.Does a longer delay in fixation of talus fractures cause osteonecrosis［J］.J Surg Orthop Adv，2011，20(1):34－37.

［5］Lin S，Hak DJ.Management of talar neck fractures［J］.Orthopedics，2011，34(9):715－721.

［6］王荣诗，黄迅，谭伦.距骨颈骨折手术内固定远期疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，(6):560－561.

［7］Vallier HA，Nork SE，Barei DP.Talar neck fractures:results and outcomes［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(8):1616－1624.

［8］Cronier P，Talha A，Massin P.Central talar fractures-therapeutic considerations［J］.Injury，2004，35(S2):10－22.