覆膜支架治疗颅外段颈动脉创伤性假性动脉瘤

李志清，梁国标，王晓刚，李京臣，赵明利，李创忠，高 旭

颅外段颈动脉假性动脉瘤是颅脑损伤的严重并发症，其发生率非常低，但可能导致无法控制的出血甚至危及生命［1］。传统外科手术对于假性动脉瘤动脉破裂口的直接修复和血管塑形难度很高，往往需要牺牲载瘤动脉或进行血管架桥手术，死亡率和残废率较高［2］。采用血管内弹簧圈或支架辅助弹簧圈栓塞治疗使创伤性假性动脉瘤的治疗风险明显降低，使动脉瘤得到治愈，但远期再通率仍然较高［3－4］。我院2005年1月～2011年12月应用覆膜支架治疗颅外段颈动脉创伤性动脉瘤17例，疗效满意，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组男性11例，女性6例;年龄18～47岁，平均(33.3±9.3)岁。所有病例均有明确外伤史，病史2d～2个月。本组3例表现为突发颈动脉搏动性包块伴有剧痛，扪之可及震颤;14例表现为反复鼻衄，4例入院时有失血性休克;3例颈部包块行超声检查，可见颈内动脉起始部局部管壁缺损，其内可见彩色血流。所有患者均行经股动脉插管全脑血管造影检查确诊，动脉瘤位于颈内动脉起始部3例，岩骨段5例，海绵窦段9例。所有患者均经Matas试验明确前、后循环动脉代偿情况，其中5例代偿良好，12例代偿欠佳。

2 治疗方法

17例均在全麻下行覆膜支架成形术，6例术前3d给予氯吡格雷75mg/d、拜阿司匹林100mg/d口服，手术当日麻醉后给予氯吡格雷300mg肛纳;11例造影后急诊手术术前给予氯吡格雷300mg、阿司匹林100mg口服。取右侧股动脉Seldinger’s法穿刺，其中3例采用10F长鞘，经长鞘输送Wallgraft覆膜支架系统(美国Boston科学公司生产，10mm×50mm);14例置入8F鞘管，经鞘管置入8F导引导管，然后经导引导管输送Jostent覆膜支架系统(雅培公司生产，4.5mm×16mm)。在路径图下将覆膜支架跨越假性动脉瘤，达病变血管远端，造影证实位置满意后释放支架，如造影证实仍有内漏，则以球囊扩张支架封闭内漏。术后患者口服氯吡格雷75mg/d、拜阿司匹林100mg/d 3个月后改为拜阿司匹林100mg/d长期口服。

3 随访

所有患者均进行长期随访，随访时间12个月～5年，平均40.34个月，临床症状随访分为完全恢复、明显改善、无明显改善和恶化，以及有无短暂脑缺血发作。有5例复查脑血管造影，观察动脉瘤闭塞情况及有无载瘤动脉狭窄等。

结 果

1 术后即刻效果

所有患者均成功置入覆膜支架，技术成功率100%。支架释放后假性动脉瘤首次完全闭塞13例，4例存在内漏，以球囊后扩后内漏消失且颈内动脉通畅，其中除3例动脉瘤位于颈内动脉起始部患者牺牲颈外动脉(图1A～F)，其余患者均无牺牲分支和穿支血管(图2A～D)。术中1例由于导引导管刺激出现一过性颈内动脉血管痉挛，将导引导管回撤缓慢注入罂粟碱6mg后缓解。术后所有患者均于监护室留观24h，术后均病程平稳，无神经系统并发症发生。

图1 Wallgraft覆膜支架治疗颈内动脉创伤性假性动脉瘤。A.颈动脉超声显示左侧颈内动脉创伤性假性动脉瘤;B.假性动脉瘤的侧位DSA像;C.应用Wallgraft覆膜支架治疗后仍可见假性动脉瘤内漏(黑箭头);D.应用球囊进行后扩;E.假性动脉瘤完全闭塞，颈内动脉通畅;F.1年后复查造影显示动脉瘤稳定闭塞、颈内动脉通畅

2 临床症状及脑血管造影随访

所有患者术后随访均恢复良好，3例以颈部包块为症状的患者包块消失，鼻衄患者无再次出血。术后所有患者无脑缺血发作事件，5例复查脑血管造影患者中，1例发生载瘤动脉轻度狭窄，所有患者假性动脉瘤均完全闭塞。

图2 Jostent覆膜支架治疗颈内动脉创伤性假性动脉瘤。A.侧位像颈动脉造影显示颈内动脉创伤性假性动脉瘤;B.Jostent覆膜支架定位准确;C.Jostent支架释放后假性动脉瘤完全消失、左侧颈内动脉通畅;D.1年后复查造影显示假性动脉瘤稳定闭塞、颈内动脉轻度狭窄

讨 论

假性动脉瘤往往继发于直接暴力或间接暴力损伤所致的颅外段颈动脉管壁损伤，其瘤壁并非为完整的动脉壁，血液自破损点外溢，形成与血管相通的血肿，血肿周边部位逐渐机化，形成纤维组织被膜即假性动脉瘤的囊壁［5］。假性动脉瘤的转归难以预料，瘤体常在短期内迅速增大，突破薄弱部位时可能造成大量出血。本组中3例位于颈内动脉起始部，在很短时间内形成搏动性包块，并伴有肿胀、疼痛和局部压痛，考虑可能与颈动脉鞘对血肿的限制有关;海绵窦假性动脉瘤出血可通过蝶窦到达鼻腔、岩骨段颈内动脉假性动脉瘤出血可经咽鼓管到达鼻腔，在短期内形成大量鼻出血，严重者可能危及生命。本组中14例颅底假性动脉瘤(岩骨段5例，海绵窦段9例)出血后4例发生失血性休克。对于假性动脉瘤早期、有效地治疗是改善患者预后的关键［1］。

创伤性假性动脉瘤的治疗原则是可靠地将动脉瘤排除于正常循环，同时保留颈内动脉通畅和正常的脑血流。创伤性假性动脉瘤的显微外科手术非常困难，因其无瘤颈，手术过程中常发生瘤体自载瘤动脉脱落导致无法控制的大出血;而位于颅底的假性动脉瘤由于周围骨质包绕，解剖上难以到达，直接手术的创伤和风险更高，常常需要接扎颈部颈内动脉或联合接扎颅内-颅外颈内动脉，但仍可能由于眼动脉逆向充盈等原因造成动脉瘤再出血［6］，血管内治疗技术的进步为颅外段假性动脉瘤的治疗提供了一种新的替代治疗手段。早期使用球囊作为栓塞材料，有时难以成功将球囊置入假性动脉瘤内，治疗成功率较低，部分需在进行球囊闭塞试验能够耐受后将载瘤动脉与动脉瘤一同闭塞，而不能耐受球囊闭塞试验的患者则无法应用球囊治疗［4］。随着材料学的进展，弹簧圈单独或结合支架栓塞以及双层支架重叠放置等方法治疗颈动脉假性动脉瘤取得了比较满意的治疗效果［7－9］，然而这些方法费用昂贵，并且远期再通率仍然较高。

近年来，国内外陆续有文献报道冠状动脉覆膜支架应用于治疗出血性脑血管病［10－11］，取得了满意的短期随访结果。本组采用覆膜支架治疗17例颅外段颈动脉创伤性假性动脉瘤患者，均成功闭塞创伤性假性动脉瘤并保持载瘤动脉通畅，并且随访12个月～5年无异常症状，证实了覆膜支架在该领域应用安全、有效，其优点为创伤小、操作简单、疗效好、费用低。覆膜支架由金属支架和可扩张的聚四氟乙烯膜制备而成，释放后可以在保持载瘤动脉通畅的情况下用支架表面的生物膜直接覆盖动脉破口，迅速恢复正常的血流［12］。覆膜支架可控性好，定位准确，没有球囊提前脱落、破裂或提前泄漏等并发症;与弹簧圈相比，覆膜支架费用较低，能立即隔绝动脉破口，减少远期复发的风险。覆膜支架释放后由于贴合不严导致额内漏是造成病变长期不愈和症状复发的危险因素，术中应仔细观察造影情况，尽量Ⅰ期闭合动脉破口。本组病例中释放支架后4例患者造影仍可显示动脉破口处内漏，以球囊再次充盈扩张后造影显示内漏消失。本组17例远期临床随访及其中5例复查血管造影均无复发，显示覆膜支架治疗颅外段颈动脉创伤性假性动脉瘤不仅可以在短期内取得良好的临床治疗效果，并且比其他技术能够提供更为持久有效的血管重建。

应用覆膜支架治疗经过颅外段颈动脉创伤性假性动脉瘤，应根据病变部位选择支架。本组中3例位于颈动脉分叉部，我们采用自膨式覆膜支架(wallgraft)，主要是考虑病变部位血管管径较粗，同时分叉部颈动脉局部外露，可能受到外力压迫，自膨式支架可以保持其形态和管径。而岩骨段和海绵窦段假性动脉瘤由于其靠近颅底，周围有骨质包绕，采用Jostent覆膜支架可以通过球囊扩张使支架更好的贴附于血管壁，达到治疗目的。覆膜支架顺应性相对较差，难以通过过度迂曲的血管，并且覆膜支架的长度与支架的通过性呈反比关系，支架越长则通过性越差［13］，因此应该根据创伤性动脉瘤血管壁破口的部位、大小选择支架的类型、长度和型号，在颈动脉分叉部由于输送相对容易可选择较长的支架以获得更好的血管重建，而在颅底病变一般只要支架可以覆盖瘘口两端各超过2mm即可。本组中由于病变部位均位于颅外段，无需通过迂曲的颈内动脉虹吸段，同时我们在使用Wallgraft支架时使用10F长鞘直接输送支架，使用Jostent时使用8F长鞘、并将8F导引导管送入颈内动脉足够高使支架获得额外的支撑力，因此支架的输送均较顺利。在输送过程中，使用较硬的交换导丝拉直供血动脉有助于支架通过迂曲的血管。为了避免交换导丝前进过程中对血管造成损伤，我们一般将微导丝送至大脑中动脉M3段或通过后交通动脉送达大脑后动脉P3段以远。推送支架时，动作要柔和，避免强行推送，以防加重动脉破裂、动脉解离或造成支架断裂。

术后的缺血事件是覆膜支架治疗颅外段颈动脉创伤性假性动脉瘤的潜在并发症，早期主要与生物膜覆盖血管分支有关，晚期主要是由于支架内血栓形成或血管狭窄。本组中3例病变部位临近颈内动脉分叉部，覆膜支架覆盖颈外动脉开口，由于颈外动脉侧支循环丰富，代偿良好，开口覆盖后无缺血并发症发生。聚四氟乙烯膜生物相容性好，并且具有多微孔结构，可阻止血小板聚集和炎症细胞移动，研究发现，聚四氟乙烯覆膜支架在4周后即可很好的内皮化［14］。本组病例随访均无缺血症状，但术后复查脑血管造影的5例患者中，1例发生轻度血管狭窄，提示覆膜支架有可能对载瘤动脉造成影响导致远期的狭窄，因次对于放置了覆膜支架的患者，长期口服抗血小板药物非常必要。

本组病例显示，应用覆膜支架可有效闭塞颅外段创伤性假性动脉瘤并保留供血动脉，是一个简便易行并且安全有效的方法。尽管病例数较少、仅5例复查血管造影，但临床随访结果显示，远期效果可靠。因此，覆膜支架可作为颅外段颈动脉创伤性假性动脉瘤的首选治疗方法。

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