以Remplissage技术修复伴有Hill-Sachs缺损的Bankart损伤治疗复发性肩关节不稳

蒋长亮，孙继桐，黄迅悟，王海山，吕岩磊，申海波，靳志海

临床研究表明，Hill-Sachs损伤的发生率在初次肩关节脱位中占40%～70%，而在复发性肩关节脱位中达80%～93%［1］。对于肩关节脱位中肱骨头缺损问题的认识不够深入是导致关节镜下Bankart修复手术失败的重要原因之一［2］。因此，对于复发性肩关节不稳病例，临床上越来越强调在进行关节镜下关节囊盂唇修复的同时还要对肱骨头的骨性缺损进行处理。对于肱骨头缺损的处理方式，目前报道的手术技术包括Laterjet-Bristow手术、肱骨头截骨、同种异体骨软骨移植以及Connolly手术等［3－6］，这些技术通过开放性手术方式实施，手术创伤较大，术后并发症发生率较高［4，7］。关节镜下Remplissage技术是处理Hill-Sachs损伤的一种微创治疗选择。该技术在关节镜下将冈下肌腱固定填充于肱骨头缺损的同时还可实施Bankart修复以处理关节囊盂唇损伤。自2007年以来，我们采用关节镜下Bankart修复结合Remplissage技术治疗伴有Hill-Sachs缺损的复发性肩关节不稳患者20例，临床效果满意，现将病例随访观察结果报道如下。

临床资料

1 一般资料

2007年1月～2009年12月间因复发性肩关节前侧不稳接受关节镜下Bankart修复结合Remplissage手术的20例(20肩)患者纳入本研究。对患者的病历资料进行回顾分析。所有病例手术均由同一高年资手术医生实施。经术前CT评估证实，所有病例均存在Bankart损伤(盂唇骨性缺损并不显著)和明显的Hill-Sachs损伤(缺损＞25%的肱骨头周径或啮合性Hill-Sachs损伤)。术前查体恐惧试验均为阳性。患者男性15例，女性5例;接受手术时平均年龄为27.5岁(20～35岁);右臂9例，左臂11例，优势侧9例;初次脱位至手术的平均时间为45.5个月(12～79个月)。

2 手术方法

患者取侧卧位，上半身轻度倾斜使得肩关节处于45°外展和15°前屈位，患侧上肢以适宜重量牵引。后方通道可略偏向肱骨头的凸面以便更好地观察Hill-Sachs损伤。前下方通道经肩袖间隙建立。前上方通道自肩峰前角建立，在肱二头肌长头肌腱的上后方。前上方通道主要的作用是观察肱骨头骨缺损的情况，后方通道可直视肱骨头骨缺损病灶，并可由此置入锚钉。后方通道建立好后，使用刨刀或射频清理骨缺损部位，使其新鲜化。此时，在实施Remplissage手术(冈下肌固定术)前，应先对Bankart损伤部位(前方盂唇)进行修复。在盂唇修复完毕后，通过后方通道将锚钉置入骨缺损部位;将工作套筒退后至冈下肌以外，使用过线器将锚钉尾线由近端至远端穿过冈下肌及关节囊，打结，固定;另1枚锚钉固定在骨缺损的上方。如果可能的话，按照此前的步骤使用过线器再次将锚钉尾线引出，打结固定，完成Remplissage术(图1)。本术式缝合线结位于三角肌下间隙，锚钉和线结将冈下肌与关节囊一起缝合于肱骨头骨缺损处，填充了Hill-Sachs损伤。Bankart损伤的治疗同常规。

术后患肢悬吊固定5周，期间允许取下固定进行轻度的日常活动。术后6周可行轻度的主动和被动活动锻炼。术后6周内避免外展或外旋活动肩关节。以后逐步在康复师指导下行肩关节功能锻炼，术后6个月应使患肩恢复至损伤前活动水平，肩关节肌力达到健侧90%的水平。

图1 冈下肌固定于肱骨头骨缺损处

3 评估方法

在术后2、4周，3、6、12及24个月对患者进行临床随访。随访中通过临床查体及采用西安大略肩关节评分(western ontario shoulder index，WOSI)［8］，美国肩肘外科医师评分(American shoulder and elbow surgeons，ASES)［9］，及Penn肩关节评分［10］评价患者的临床效果，并对肩关节不稳的复发情况进行评估。

4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行数据的统计学处理。采用student t检验进行不同数据之间的比较，检验水准均取双侧α=0.05。

结 果

1 关节镜下所见

平均手术时间为2h(1.5～2.5h)。关节镜下探查发现，根据Rowe标准［11］，19例肱骨头存在中、重度缺损(长度＞2cm/深度＞0.3cm)。所有肱骨头缺损均＞25%的肱骨头周径。2例合并存在前盂唇骨膜袖撕脱损伤(anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion，ALPSA)，1例合并Kim损伤(后下盂唇不完全撕裂)，1例合并上盂唇从前到后部的损伤(superior labrum anterior and posterior，SLAP)，1例合并冈上肌腱部分撕裂损伤(partial articular sided tendon lesion，PASTA)。所有合并损伤在手术中均进行了相应处理。

2 随访评估结果

所有患者均获随访，平均随访时间为25个月(18～32个月)。末次随访发现，患者的平均Penn肩关节评分为90.0，其中功能评分为54.3，疼痛评分为27.3，满意度评分为8.5。对于合并损伤患者，其平均Penn肩关节评分为88.2，功能评分为51.2，疼痛评分为28.2，满意度评分为8.8。在Penn肩关节评分方面，合并损伤患者与未存在合并伤患者之间差异无统计学意义(t=－0076，P=0.93)。

末次随访时的平均ASES肩关节评分为92.5，其中平均功能评分为45.3，疼痛评分为47.3。对于合并损伤患者，其平均ASES肩关节评分为88.7，其中功能评分为42.6，疼痛评分为46.0。在ASES肩关节评分方面，合并损伤患者与未存在合并伤患者之间差异也无统计学意义(t=－0.004，P=0.52)。

末次随访的平均WOSI评分为572.5，其中身体症状评分为229.0，工作娱乐评分百分比为119.0，生活方式评分百分比为124.5，情绪满意度评分为100.0。对于合并损伤患者，其平均WOSI评分为528.9，其中身体症状评分为145.0，工作娱乐评分百分比为105.5，生活方式评分百分比为178.4，情绪满意度评分为100.0。在WOSI评分方面，合并损伤患者与未存在合并伤患者之间差异无统计学意义(t=－0076，P=0.93)。

在随访期内，3例(15%)发生复发性肩关节脱位，随着随访期延长，脱位情况逐渐减少，无要求再次手术治疗患者。所有患者均未出现手术切口感染以及缝合锚钉相关的并发症等情况。

讨 论

1 Hill-Sachs损伤在复发性肩关节不稳中的意义

对于Hill-Sachs损伤的深入认识最早见于Burkhart等［1］的研究报道，他们对194例Bankart修复观察发现，其中存在大块啮合性Hill-Sachs损伤的患者均出现了复发性肩关节不稳。此后，不断有学者报道复发性肩关节不稳患者的单纯Bankart修复手术失败多与伴发的Hill-Sachs损伤有关［3，12－13］。本研究中，所有复发性肩关节不稳病例均为Bankart损伤合并Hill-Sachs损伤。因此，对于复发性肩关节不稳患者，应密切注意患者伴发Hill-Sachs损伤的存在，对于Hill-Sachs损伤应给予手术修复以避免术后再次出现复发性肩关节不稳。

2 Hill-Sachs损伤的手术治疗选择

对于肩关节不稳病例中肱骨头缺损的治疗，目前尚无统一的最佳治疗方式。有学者曾将Latarjet手术作为肱骨头缺损治疗的“黄金标准”［14］，其手术方法是将喙突转移至关节盂边缘，通过增加关节弧面的长度以改善Hill-Sachs损伤患者肩关节的稳定性。多项研究显示，Latarjet手术的脱位复发率为0～12%［4－5］，这与本研究中15%的复发率相当。但Allain等［4］对56例(58肩)采用Latarjet手术治疗的Hill-Sachs损伤患者随访14.3年，发现复发性不稳的发生率达90%，50%以上的病例出现肱盂关节炎。另有研究证据表明［15］，Latarjet手术造成的肩胛下肌破坏会导致患者出现该肌肉的持续性萎缩。

除了Latarjet手术，还有学者采用自体髂骨移植［1］或自体骨软骨移植［16］修复治疗大块Hill-Sachs损伤。但这些手术方式的研究报道，多只限于单个病例临床报道，且要面临移植物吸收、骨不愈合、Ⅱ期内固定物取出等诸多问题。因此，相对而言，这些手术技术并不是治疗Hill-Sachs损伤的良好选择。

另外，肱骨头成形术［17］以及肱骨头截骨技术［18］也被报道用于Hill-Sachs损伤的治疗。Re等［17］报道采用肱骨头成形术治疗4例Hill－Sachs损伤病例，经术后12个月随访，未见复发性脱位再次出现，但该术式的病例报道较少，且手术操作中对肱骨头移植骨片的夯实会由于肱骨头缺损的面积较大或缺损过于陈旧而限制其应用。肱骨头截骨技术通过增加肱骨头的后倾以防止Hill-Sachs的啮合。Weber等［18］报道20例Hill-Sachs损伤病例采用肱骨头截骨治疗后无复发性不稳或肱盂关节炎病例发生。然而，这一手术技术同样面临内固定物失效、骨不愈合等相关问题，另外术后的肩关节内旋范围也会降低［7，19］。

Remplissage技术作为一种关节镜操作技术，可很好地实现对Hill-Sachs损伤的修复［6，20］。Connolly等［6］首先描述了该技术开放式手术的临床应用，他们对15例采用该技术治疗，14例临床效果优良，均无明显并发症出现。Purchase等［20］采用关节镜技术实施Remplissage手术治疗24例Hill-Sachs损伤，术后随访发现2例出现再次脱位，但所有患者均未出现明显的手术相关并发症或肩关节活动度丢失。在我们的研究中，20例经平均24个月随访，3例发生复发性肩关节脱位，再次脱位的发生率为15%，但所有发生再次脱位的患者随着随访期延长，脱位情况逐渐减少，无要求再次手术治疗者。尽管目前尚无Remplissage手术的长期随访结果，但鉴于上述手术方式的并发症高发生率，对于Hill-Sachs损伤的治疗，Remplissage手术无疑是一种可供选择的手术方式。

3 Remplissage手术治疗肩关节不稳的效果评价

以往很少有研究对肩关节不稳的手术效果进行综合评价，多数研究采用的评分系统较为单一［12，21］。Tjoumakaris等［21］报道采用ASES评分比较了开放手术与关节镜手术修复Bankart损伤的治疗效果，研究结果显示，在ASES评分方面，传统开放手术(平均90分)与关节镜手术(平均89.1分)的临床效果未见显著差异。在我们的研究中，采用了Penn肩关节评分、ASES评分以及WOSI评分等多项评价系统对复发性肩关节不稳患者的关节镜手术治疗效果进行评估。研究结果显示，平均ASES和PENN评分分别为92.5和90.0，表明患者的总体功能效果，疼痛缓解以及满意度良好;平均WOSI评分为572.5，表明患者术后的肩关节稳定性回复良好，基本均能恢复到原来的运动水平。另外WOSI中的情绪满意度评分为100.0，较之其他各项评分更低，表明患者对手术效果的主观评价较高。除了Bankart损伤和Hill-Sachs损伤外，20例中尚有5例同时合并其他肩关节内结构损伤，对于这些合并损伤，术中均给予适当修复，最终数据评估结果显示，合并伤患者与非合并伤患者在三项评分方面，未见显著差异，表明合并伤的存在术中给予相应处理后不会影响Remplissage手术的治疗效果。

4 本研究的局限性

Deutsch等［22］报道1例肩关节不稳患者采用Remplissage治疗后出现肩关节的外旋功能恢复较差，认为Remplissage手术会对患者的肩关节外旋功能产生不利影响，需要通过松解冈下肌以促进肩外旋功能的恢复。本研究采用多项评分系统对手术的临床效果进行评价，尽管未具体评价患者术后的肩关节活动度恢复情况，但在随访中我们未见类似情况出现。另外Deutsch等个案报道中的术后外旋受限情况在其他相关研究中也未见报道［20，23］。

我们未对患者术前肩关节功能进行评估，但在随访中，我们发现患者的肩关节功能较术前均明显改善，患者对手术的主观满意度均较高。本研究为一项回顾性病例观察研究，另外样本含量相对较小，随访时间相对较短，因此，要想更好地评价Remplissage的临床效果，尚需进一步实施前瞻性大样本的长期随访研究。

总之，关节镜下Bankar损伤修复联合remplissage技术治疗Bankart损伤合并Hill－Sachs缺损的临床效果令人满意，并发症发生率低，可重建患者的肩关节功能。

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