慢性心力衰竭患者并发电解质紊乱72例分析

刘东岳，王尚中，操斌全，范印圭

(武警安徽省总队医院心内科，合肥230041)

慢性心力衰竭(CHF)患者常并发电解质紊乱，增加了心力衰竭患者病情的复杂性和严重程度，临床处理不当，极易导致病情恶化，甚至死亡［1-2］。探讨慢性心力衰竭患者并发电解质紊乱的原因、类型及临床防治经验一直是临床医生重点关注问题［3-4］。本研究将我院收治的167例心功能Ⅱ～Ⅳ级CHF患者及并发电解质紊乱临床资料总结报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2011年12月我院共收治167例心功能Ⅱ～Ⅳ级CHF患者，男93例，女74例，年龄35～87岁，平均年龄64岁，病程3～40年，平均23年，心功能:Ⅱ级71例，Ⅲ级53例，Ⅳ级43例。基础心脏病:冠心病56例，高血压心脏病45例，风湿性心瓣膜病15例，扩张性心脏病17例，肺源性心脏病24例，其他10例。存在合并症，肺部感染9例，肾功能不全5例，糖尿病8例，心律失常13例，贫血6例。入院前已用利尿剂86例，未用81例。入院前已用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)128例，未用39例。

1.2 观察方法 167例患者均于入院常规给予电解质(项目包括 K+、Na+、Cl－、Ca2+和 Mg2+)及其他生化项目、心电图、X线、心脏超声等检查。确定是否并发电解质紊乱，心功能状况及有无合并症存在。对于电解质正常患者给予常规治疗，依据其病情及心力衰竭治疗指南［1］合理选用利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI或 ARB、强心剂、醛固酮受体拮抗剂等。对于存在电解质紊乱、根据电解质紊乱类型在常规治疗基础上进行针对性、个体化治疗。治疗1周后，对所有住院患者复查电解质。

1.3 诊断标准 心功能按 NYHA分级评定［1］，电解质紊乱类型包括低钠血症，低钠、低氯血症，低钠、低氯、低钾血症，低钾血症，低钾、低镁血症，高钾血症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5进行统计学分析，计数资料以频数和发生率(%)表示，组间比较用χ2检验。

2 结果

2.1 基本情况 167例患者，有72例并发各种电解质紊乱，发生率为43.11%。各类电解质紊乱发生情况:低钠血症44例，低钠、低氯血症14例，低钠、低氯、低钾血症7例，低钾血症3例，低钾、低镁血症3例，高钾血症1例。单纯性低钠血症最常见，发生率为26.35%。入院后经过1周治疗，72例电解质紊乱，61例恢复正常，治愈率为84.72%，6例未完全恢复正常。死亡5例，死亡患者中，2例肺源性心脏病伴呼吸衰竭，1例肾功能不全合合并高钾血症，2例为CHF终末期伴多脏器功能衰竭。

2.2 不同心功能级别电解质紊乱情况 心功能越差，其发生率越高。Ⅱ级11.27%，Ⅲ级50.94%，Ⅳ级86.05%，三者之间差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

2.3 不同基础心脏病患者电解质紊乱情况 位居前三位是:肺源性心脏病62.50%、风湿性心瓣膜病60%、扩张性心肌病58.82%，冠心病、高血压心脏病电解质紊乱发生率相对较低，分别是35.71%、31.11%，不同病因心脏病间电解质紊乱发生率比较，χ2=11.01，P=0.03，见表 2。

表1 不同心功能级别患者电解质紊乱发生情况(例)

表2 不同心脏病患者电解质紊乱发生情况(例)

2.4 影响因素 分析心力衰竭患者是否有合并症、入院前是否使用过利尿剂和入院前是否使用过ACEI或ARB，结果发现，入院前使用利尿剂的心力衰竭患者电解质紊乱发生率高达70.93%(61/86)，而有无合并症组和入院前是否使用过ACEI或ARB组间未见统计学差异(P＞0.05)，见表3，但是心力衰竭患者无合并症、入院前已使用ACEI或ARB较对照组，电解质紊乱发生率低，分别减少13.97%和7.31%。

表3 有无合并症电解质紊乱发生情况(例)

3 讨论

3.1 重视慢性心力衰竭患者并发电解质紊乱CHF患者并发电解质紊乱十分常见，据文献报道，CHF患者并发电解质紊乱发生 17.71% ～76.67%［2-3，5］，本研究发生率为 43.11%。其中低钠血症最常见。各种电解质紊乱发生对心力衰竭患者危害很大。低钠血症可加重心力衰竭患者的神经体液激素紊乱，如肾素血管紧张素系统活性增强、去甲肾上腺素水平升高，加速心室重构，从而进一步恶化心功能，严重的低钠血症，可引起患者昏迷、休克［6-7］。低钾、低镁血症和高钾血症易引发各类心律失常，加重心力衰竭，甚至引起死亡［2］。

3.2 慢性心力衰竭患者电解质紊乱的处理体会针对已经并发电解质紊乱的心力衰竭患者，首先要鉴别电解质紊乱类型，根据不同的类型，采取针对性治疗措施［8-9］。低钠血症有缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症。两者产生的原因，临床表现和治疗方法均不同，治疗前鉴别很重要。缺钠性低钠血症:轻者饮食放宽限盐，重者在饮食调节基础上静脉给予高渗盐水，少量多次缓慢补充，避免心力衰竭加重和脑神经髓鞘脱屑［10］。稀释性低钠血症治疗:限水(日入水量＜1000 ml)和采取渗透性利尿，必要时可静脉注射100～200 mg琥珀酸氢化可的松，因为糖皮质激素有留钠排水作用。本组有2例患者，在限水补盐和反复渗透性利尿效果不佳后，分别静脉注射200 mg琥珀酸氢化可的松，血清钠均达到有效提升。部分低钠血症，低钠、低钾血症患者适当补充钾，往往也能纠正低钠血症，原因是机体缺钾，钠量正常，但钠从细胞外液移入细胞内，钾从细胞内移出细胞外，表现为低钠血症。低钾血症治疗一定要坚持见尿补钾、浓度＜3%、最大量＜1.5 g/h这三大原则，补钾量3 g/d左右。高钾血症的处理:10%葡萄糖酸钙10 ml配等量葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射，而后25%葡萄糖250 ml加普通胰岛素16 IU静脉滴注，同时呋噻米20 mg静脉注射，禁用保钾利尿剂、ACEI和ARB。低镁血症:10%硫酸镁20 ml或25%硫酸镁10 ml稀释后缓慢静脉滴注即可。

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