两种血液透析方法对尿毒症患者营养状态的影响

王丽，马涛，栾韶东，陈凌宇，洪淑影，徐艺，廖莹

(1.广东深圳市第二人民医院肾内科，518035;2安徽阜阳市第二人民医院血透室)

血液透析(HD)作为一种重要的肾替代治疗手段，可有效清除尿毒症毒素，从而减少毒素在体内的潴留，减轻患者相应的尿毒症症状。常规HD对弥散性强的小分子物质清楚较好，而对中、大分子物质清除能力差。高通量透析器拥有较大的透析膜孔径和较高的超滤系数，有利于提高中大分子毒素的清除效率，从而改善维持性血液透析(MHD)患者的贫血、营养状况等，提高生活质量［1-2］。为此，我们观察了HFHD对MHD患者营养状况的影响，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008年1月至2010年10月在阜阳市第二人民医院透析中心稳定血透1年以上的患者。入选标准:年龄18～70岁，平均年龄(37.2±12.6)岁;每周透析 3 次，每次透析 4 h;血流量200～300 ml/min;标准碳酸氢盐透析液，透析液流量为500 ml/min，透析液Na+140 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，碳酸氢根 35 mmol/L;血管通路为自体动静脉内瘘(AVF);超滤量以达到干体质量为目标。低通量血液透析时使用F6HPS透析器(德国费森尤斯公司，聚砜膜，超滤系数为5.5 ml·h－1·mm Hg－1)，高通量血液透析时使用APS-15 u/APS-18 u透析器(日本旭化成生产，聚砜膜，超滤系数37 ～43 ml·h－1·mm Hg－1)。每例患者随访10个月。入选患者均签署知情同意书。本研究获得阜阳市第二人民医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 采用自身对照研究方法对40例维持性低通量血液透析(LFHD)患者，改用HFHD10个月，分别测定患者血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、全段甲状旁腺激素(iPTH)及电解质水平，进行主观综合性营养评估(SGA)及食欲评分。

1.3 高通量和低通量血液透析 透析器超滤系数(kuf)＞ 20 ml·h－1·mmHg－1(1 mmHg=0.133 kPa)者称为高通量透析器，kuf＜10 ml·h－1·mmHg－1者称为低通量透析器，使用高通量透析器进行的血液透析为HFHD，使用低通量透析器进行的血液透析为LFHD。

1.4 排除标准 入组患者不包括常规进行血液透析滤过(HDF)或血液滤过(HF)，观察期间亦不进行HDF或HF治疗。

1.5 观察指标 分别于入选前及治疗后10个月透析前空腹取血检测患者的血常规，肝功能及iPTH等指标。

SGA评估:根据体质量和饮食变化、消化道症状、与饮食有关的功能障碍以及皮下脂肪丢失、肌肉消耗、水肿、腹水情况来判定患者的营养等级，分为营养良好(A)，轻、中度营养不良(B)和重度营养不良(C)。

食欲评分:将食欲量化，食欲最好的为10，最差的为0，由好至差共11个等级，每个等级间隔为1。指导患者根据自己的食欲，在表格相应的位置上打勾，以利于客观分析。

1.6 统计学处理 使用 SPSS17.0软件包处理，Alb、Hb、iPTH、血磷及食欲评分结果采用配对 t检验，SGA结果采用χ2检验。

2 结果

2.1 Alb、Hb、iPTH、血磷情况 HFHD 治疗后较治疗前Alb升高(P＜0.05)，Hb升高(P＜0.05)，iPTH下降(P＜0.05)，血磷下降(P＜0.05)。见表1。

表1 HFHD前后Alb、Hb，iPTH、血磷变化情况(±s)

表1 HFHD前后Alb、Hb，iPTH、血磷变化情况(±s)

注:与LFHD 比较，P＜0.05

时间 例数 Alb(g/L) Hb(g/L) iPTH(ng/L) 血磷(mmol/L)±0.51 HLHD 40 41.5 ±7.2a101.4 ±8.63a304.7 ±898.9a 1.68 ±0.45 LFHD 40 38.2 ±4.4 77.12 ±4.63 654.3 ±750.1 2.34 a

2.2 SGA评估 HFHD治疗后较治疗前营养良好的患者比例明显升高，轻中度营养不良、重度营养不良患者比例明显下降，见表2。

表2 HFHD前后SGA评分(例)

2.3 食欲评分 HFHD治疗后较治疗前食欲评分明显升高，分别为(6.21 ±0.28)分、(7.55 ±0.26)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

营养不良在透析人群是一个非常普遍的现象，评价营养情况目前常用的方式包括实验室检查，人体测量学指标，SGA及膳食摄入量的调查等。本研究使用血清白蛋白、外周血红蛋白，食欲评分及SGA来综合评价HFHD患者营养状态的影响。

阜阳市第二人民医院透析中心于2008年开始使用高通量透析器F60/F80进行HD，由于受全国部分地区丙肝群发感染事件的影响，所有患者于2009年4月份改为一次性使用F6HPS透析器进行透析，临床发现大部分患者均出现了营养不良症状，如食欲减退，贫血症状加重，低蛋白血症，有部分患者甚至出现了胸腹水等。2010年1月份我们对经济条件允许的40例患者进行常规检查并签署知情同意书后改为一次性使用高通量透析器进行MHD。改用 HFHD后10个月 Alb、Hb明显升高(P＜0.05)，食欲、营养状态较前改善。根据DOPPS研究报告，有57% ～86%的MHD患者血清白蛋白低于K/DOQI制定的标准:40 g/L;北京市血液透析质量控制和改进中心报告，北京市血清白蛋白低于35 g/L者占全部白蛋白资料的25%，说明当前有大量MHD患者可从HFHD中获益。

我们的研究结果还发现iPTH及血磷水平是下降的(P＜0.05)，可能为HFHD对磷及中分子毒素的清除增加更多有关。研究表明，血磷升高是透析患者死亡的独立危险因素［3］，平时常见的高蛋白食品如肉蛋奶均属于高磷食品，许多患者由于不敢摄入过多的磷，而减少蛋白质的摄入，造成营养不良。已有研究表明减低膳食中磷的摄入并不能减少患者病死率［4］，所以推荐加大降磷药物的研发和透析模式的改变。HFHD对iPTH有清除作用，除了通过半透膜的弥散外，内超滤和透析器吸附也起了一定作用。由于HFHD透析器具有较高的超滤系数，较小的跨膜压即能实现脱水目的。因此，在透析器接近透析液入口处，透析膜的透析侧压力往往高于血液侧压力，导致所谓“内超滤”，在接近血液入口处等于内超滤量的液体携带中分子物质对流进入透析液侧。这种内超滤作用增加了HFHD对中分子及血磷的清除效率［5］。从本研究中可以看出，MHFH患者食欲增加的同时还能降低血磷及iPTH，对患者营养状态的维持和生活质量的提高都有着积极作用。

目前关于HFHD患者营养状态影响的多项研究结论并不相同。Marcus等［6］观察了65例患者从低通量F8透析膜改为F80高通量透析膜8个月，白蛋白从38.4 g/L 增加到 40.4 g/L。徐丰博等［7］观察了136例常规LFHD转换为HFHD6个月，升高了白蛋白低于25%分位患者的白蛋白，对全部入选者的白蛋白无影响。我们的研究结果可能与我们入组患者血清白蛋白基线水平较低有关。HEMO［8］研究对1846例MHD患者进行临床观察，应用MHD患者平均2年后蛋白较前无统计学差异。MPO［9］研究显示:血清白蛋白小于40 g/L或糖尿病患者，接受HFHD者死亡风险降低;糖尿病同时合并血清白蛋白小于40 g/L者获益更大。有一些研究提示［10］:适当进行HFHD或血液透析滤过，有利于提高透析充分性和改善营养状态。

Panichi等［11］证实 LFHD的 MHD患者血清CRP、IL-6浓度高于HFHD的患者，可能与HFHD排出较多的炎性因子有关。提示HFHD能减轻终末期肾病MHD患者体内的微炎症状态，降低营养不良的发生率，其原因可能在于清除CRP、IL-6等中大分子炎症介质减轻炎症状态，使患者食欲改善，能量摄入增加，蛋白的合成增加，同时CRP、IL-6含量减少使其减弱机体蛋白分解代谢作用。减轻微炎性反应还可促进红系祖细胞的分化和增殖、提高骨髓造血细胞对促红细胞生成素的敏感性、缩短红细胞成熟时间等有效提高Hb［12］。我们研究结果发现患者血红蛋白明显升高，此为原因之一。

综上所述，我们研究发现HFHD可能通过增加各种物质清除，以改善患者食欲及实验室指标，从而改善患者营养状态，提高患者的生活质量和生存率。

［1］ Qureshi AR，Alvestrand A，Divino-Filho JC，et al.Inflammation，malnutrition，and cardiac disease as predictors of mortality in hemodialysis patients［J］.J am Soc Nephrol，2002，13 Suppl 1:28-36.

［2］ 周红卫，谢恺庆，伍民生，等.细胞因子及甲状旁腺素与血液灌流治疗的关系［J］.广西医科大学学报，2007，24(4):546-547.

［3］ Kestenbaum B，Sampon JN，Rudser KD，et al.Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kindey disease［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16(2):520-528.

［4］ Lynch KE，Lynch R，Curhan GC，et al.Prescribed dietary phosphate restriction and survival among hemodialysis patients［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6(3):620-629.

［5］ 姜国涛，许戎，左力.高通量血液透析对维持性血液透析患者生存率影响的Meta分析［J］.中国血液净化，2010，9(1):12-17.

［6］ Marcus RG，Cohl E，Uribarri J.Middle molecule clearance does not influence protein intake in hemodialysis patients［J］.Am J Kindey Dis，1998，31(3):491-494.

［7］ 徐丰博，刘慧兰，左力，等.高通量血液透析对患者营养状况的临床观察［J］.中国血液净化，2010，9(12):662-664.

［8］ Rocco MW，Dwyer JT，Larive B，et al.The effect of dialysis dose and membrane flux on nutritional parameters in hemodialysis patients:results of the HEMO Study［J］.Kindey Int，2004，65(6):2321-2334.

［9］ Locatelli F，Martin-Malo A，Hannedouche T，et al.Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients［J］.J Am Soc Nephrol，2009，20(3):645-654.

［10］ Szeto CC，Chow KM，Leung CB，et al.Assessment of protion nitrogen appearance in Chinese peritoneal dialysis patients-with method to use?［J］.Ren Fail，2003，25(2):235-246.

［11］ Panichi V，Migliori M，De Pietro S，et al.C-reactive protein and interleukin-6 levels are related to renal function in predialytic chronic renal failure［J］.Nephron，2002，91(4):594-600.

［12］ Panichi V，De Pietro S，Andreini B，et al.Cytokine production in hemodiafiltration:a multicentre study ［J］.Nephrol Dial Transplant，1998，13(7):1737-1744.