纤维支气管镜下氩气刀治疗支气管内膜结核的疗效及护理

何剑，陆晨，邱国琴

(浙江湖州市中心医院呼吸内科20病区，313000)

支气管内膜结核是指发生在气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病变，活动性肺结核患者经支气管镜检查确诊合并支气管内膜结核者可达10%～40%［1］，其中超过90%的支气管内膜结核患者有不同程度的支气管狭窄。以往的治疗方法通常在全身抗结核治疗的基础上，使用纤维支气管镜下局部钳夹清理联合药物滴注，由于对坏死物及肉芽组织清理不够彻底，从而导致支气管腔狭窄后再通效果欠佳或狭窄反复发作。氩气刀又称氩等离子体凝固(APC)，是一种应用高频电流将氩气流(等离子体)电离以非接触性方式达到组织凝固的方法［2］。我科自2007年12月起对确诊为支气管内膜结核的患者采用纤维支气管镜下氩气刀治疗，取得了较好效果，现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年12月至2012年6月间采用氩气刀治疗的支气管内膜结核患者26例为治疗组，其中男15例，女11例，年龄19～57岁，平均(36.3±5.2)岁;同时选取2007年12月以前采用传统支气管镜下治疗方法的患者26例作为对照组，其中男17例，女9例，年龄21～61岁，平均(37.3±5.5)岁。病例来源为本院及湖州市传染病医院(本院附属分院)，均在我科经纤维支气管镜确诊为支气管内膜结核。由于多发的支气管内膜结核无法一次性进行氩气刀治疗，从而影响同期预后判断，因此入选本研究的52例均为单发病例。两组患者的年龄、性别、受教育程度及经济状况等一般情况差异无统计学意义(P＜0.05)，同时两组患者的病程长短、药物治疗方案及内膜结核病变部位等临床资料亦差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 治疗组采用内镜下氩气刀烧灼联合局部药物注射治疗。患者取平卧位，将电极板固定于患者上臂，电极板用0.9%氯化钠注射溶液湿棉球擦拭，保证其与皮肤接触良好。常规心电监护及异丙酚静脉麻醉后，经纤支镜首先对病灶周围分泌物进行清理，然后通过纤支镜操作孔道导入APC导管，导管伸出纤支镜前端至病灶上方并尽量贴近，由中心部位开始逐步向周边进行多点电凝，每次1～2 s，直至病灶表面泛白甚至炭化，退出APC导管并观察局部情况。如局部坏死组织较多，用活检钳清除，最后局部注入抗结核药物。对照组采用传统的内镜下活检钳钳夹联合局部药物治疗。

1.3 疗效判断 显著有效(显效):支气管内结核性肉芽组织及干酪性坏死物完全消除，溃烂的黏膜愈合，支气管管腔完全开通;好转:支气管内结核肉芽增生范围缩小1/2以上，干酪性坏死物基本消除，支气管管腔大部分开通;无效:病灶无明显吸收或管腔明显狭窄、闭塞。治疗4周后评估治疗效果。

1.4 统计学处理 所用数据采用SPSS16.0进行统计学处理，等级资料采用秩和检验。

2 护理

2.1 心理护理 支气管内膜结核患者，由于病程较长，加上对新的治疗方法认识不足，担心体质虚弱不能承受治疗中的不适，或害怕治疗的并发症等，常有焦虑、紧张、恐惧等心理问题。因此，护士应加强与患者的沟通，了解其心理状况，采用适宜的方法进行健康宣教。全面介绍治疗方法的安全性、可靠性和疗效，以及可能出现的并发症，告知患者目前接受治疗的必要性;同时多介绍一些治疗成功的病例，强调操作医生的资历，增强其治疗的信心，避免因对治疗心存畏惧而导致的配合不佳［3］。注重与患者家属的沟通，取得家属的理解与配合，从而给予患者更多的心理及情感支持。指导患者及家属掌握手术前后各阶段的护理配合要点，主动参与配合治疗及术后康复。

2.2 术前准备 术前常规行心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能、胸部CT等检查，禁食、禁饮4～6 h。术前30 min肌注阿托品0.5 mg，以减少气道分泌物，并取出活动性假牙。配合麻醉医师连接心电监护及建立静脉通路，观察并记录血压、血氧饱和度、心率及呼吸等数据。还要准备好抢救器材及药品，以保证手术安全、顺利进行。

2.3 术中配合 协助患者取仰卧位，头向后仰，肩部垫一软枕。配合操作医生行气管插管，按照操作流程及时准确提供各种手术器材。整个治疗过程中密切监测患者的血压、血氧饱和度、心率及呼吸的变化，视患者情况调节氧流量，行APC治疗时停止吸氧，以免发生氧燃烧灼伤气道［4］。若动脉血氧含量(SaO2)低于85%和(或)心率波动幅度过大、节律发生改变等异常现象时应及时通知并配合医生处理。

2.4 术后护理 协助患者取侧卧位休息10～30 min，密切观察生命体征是否平稳，有无胸闷、发绀，有无咯血，及时清理口鼻腔的分泌物，在患者完全清醒前使用护栏避免其坠落。术后嘱尽量少说话，以利声带恢复。鼓励患者有效咳嗽、排痰，并注意观察患者痰液是否含有焦痂，若含有大量焦痂，提示APC术后气道内有残留大量坏死组织未排出，应及时通知医生，利用纤支镜进行气道清理以防止窒息［5］。

2.5 并发症的观察及预防

2.5.1 咽喉部、胸部疼痛 此并发症最常见，一般普遍发生。由于气管镜以及高频电流的损伤，术后患者大多会出现声嘶、咽痛及胸部烧灼样不适。本组患者均出现不同程度的上述症状，嘱卧床休息、少说话，进食温凉软食，忌辛辣及刺激性食物，术后1～3 d症状均自行减轻或消失。

2.5.2 咯血 可能与气管黏膜损伤及创口焦痂脱落有关。术后监测生命体征，观察痰液的色、量及性质。少量咯血或痰中带血无需特殊处理，嘱患者勿用力咳嗽，以免出血加重。若有大咯血，按大咯血抢救流程，立即通知医生并配合抢救。本研究治疗组有17例患者出现咯血，12例少许痰中带血未予处理，5例予静脉使用促凝剂后2～4 d出血停止，无大咯血发生。

2.5.3 阻塞性肺炎 由于治疗后创面有不同程度的充血、水肿，并有少量坏死组织脱落，易引起继发性肺部感染，出现术后低热。本组有15例出现发热，体温37.4～38.5℃，嘱患者多饮水，有效咳嗽，保持气道通畅，同时给予雾化吸入，按医嘱静脉使用抗生素，3～5 d后体温降至正常。

3 结果

经治疗4周后，两组的疗效评价见表1，治疗组总有效率、显效率分别为 100.0%(26/26)、65.4%(17/26)，对照组分别为 92.3%(24/26)、42.3%(11/26)，两组疗效评价比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 治疗组与对照组疗效评价(例)

4 讨论

由于支气管内膜结核病变的反复发作、慢性迁延及常合并肺结核等特点，其常常表现为气道黏膜红肿、溃疡、肉芽增生及干酪样坏死等多种病理改变同时混杂存在［6］，我们认为无论哪种类型的支气管内膜结核，对于已确诊的患者，只要无相关禁忌证，均宜采用APC进行局部治疗，并配合全身或局部的抗结核药物治疗，尽量减轻支气管内膜结核造成的气管不可逆损伤。

［1］ Bekci TT，Maden E，Emre L，et al.Bronchial anthracofibrosis case with endobronchial tuberculosis［J］.Int J Med Sci，2011，8(1):84-87.

［2］ 白冲，李强，徐浩，等.经纤维支气管镜氩离子凝固治疗气道狭窄［J］.中华结核和呼吸杂志，2003，26(7):424-425.

［3］ 苏月巧，蔡兰英，赵连萍，等.32例支气管内膜结核经支气管镜高频电灼治疗的护理［J］.中华护理杂志，2007，42(5):431-432.

［4］ 赵茜，肖朝辉，李杉，等.经纤维支气管镜氩气刀治疗气道狭窄的护理［J］.解放军护理杂志，2006，23(4):53-54.

［5］ 武程程，韩淑贞，陕海丽，等.纤维支气管镜下氩气刀联合化疗治疗中心型非小细胞肺癌的护理［J］.护理学杂志，2008，23(11):29-30.

［6］ 徐艳芳，罗惠倩.支气管内膜结核患者行氧气雾化吸入治疗的护理［J］.中国临床保健杂志，2012，15(3):319-320.