重型颅脑损伤气管切开术后呼吸道感染的预防及护理

沈雅舰，胡银燕，刘俏俊

(浙江义乌市中心医院，a神经内科，b重症监护病房，c神经外科，322000)

重型颅脑损伤(SBI)患者长期昏迷，常伴有舌后坠、咳嗽反射减弱甚至消失、排痰困难，及时气管切开开放气道对于维持呼吸道通畅和改善呼吸有重要的作用［1］。气管切开后并发症较多，其中最为常见的并发症是呼吸道感染。本文探讨重型颅脑损伤气管切开术后呼吸道感染的预防和护理对策。

1 临床资料

选择本院2009年2月至2011年3月重型颅脑损伤气管切开患者89例，其中男性43例，女性46例，年龄 29～75岁，平均年龄(46.5±3.6)岁。本组病例包括:颅内血肿伴脑挫伤34例，广泛脑挫伤19例，硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔出血17例，弥漫性轴突损伤11例，脑干损伤8例。

2 护理

2.1 病房环境 室内温度维持在20～24℃，相对湿度维持在65%左右，每日开窗通气时间30 min左右，紫外线空气消毒1次，消毒液清洁地面1次，严格限制室内人员流动，防止交叉感染发生［2］。

2.2 心理护理 提倡个性化心理护理，采取人文关怀，以真诚的态度、和蔼的语言、耐心细致与患者交流，并与患者家属做好沟通工作取得家属的积极配合。

2.3 内套管的护理 每日清洗消毒内套管3次，发现内套管内存有大量黏痰时应及时取出再次清洗消毒。套管系带松紧适当，太松容易滑至皮下引起呼吸道梗阻［3］。

2.4 体疗护理(翻身拍背、吸痰) 翻身拍背、吸痰应2 h/次，每次5～10 min。夜间可适当减少护理次数。翻身拍背可使呼吸道内分泌物松动，利于痰液排除［4］。拍背时五指并拢掌心空虚，借助腕关节力量，背部两侧从下往上稍用力拍击。翻身拍背不宜在在饭后30 min内进行，以免引起食物返流导致误吸。吸痰应选择合适的吸痰管，其内径应小于吸痰管内径的1/2，严格遵循无菌操作原则，动作轻柔［5］。单次吸痰时间不宜太长，控制在15 s内，连续长时间的抽吸可致气道黏膜损害出血。吸痰前后给予患者吸纯氧3 min，防止吸痰过程中缺氧。吸痰过程中注意观察痰液量及性质，必要时行痰培养［6］。对于存在脑脊液鼻漏的患者应避免采用鼻腔吸痰，以免引起颅内感染。

2.5 气道湿化 气管切开患者的气道对空气的湿化及净化作用减弱，干燥的空气易使分泌物结痂阻塞气道。气道湿化采用雾化器4 h/次，雾化采用5%碳酸氢钠60 ml+0.9%氯化钠注射溶液40 ml，亦可采用吸入用异丙托溴铵［7］。

2.6 口腔护理 口腔护理每天2次，可采用合适的口腔清洁液。对于口腔存在黏膜破溃的患者护理动作应轻柔，并可采用创面愈合的药物预防感染。

3 结果

所有患者均成功拔出气管切开套管，1例患者死亡与重型颅脑损伤有关，无肺部感染发生。

4 讨论

重型颅脑损伤患者常伴有神经源性肺水肿和肺部感染。神经源性肺水肿患者呼吸道上皮细胞表面纤维结合蛋白减少，使机会致病菌粘附呼吸道的机会增加，为肺部感染提供了便利条件。气管切开破坏了呼吸道黏膜的正常生理结构，纤毛运动能力下降，咳嗽反射减弱，且大量炎症细胞坏死释放粘蛋白、黏多糖等物质使巨噬细胞的吞噬能力下降造成气道干燥和痰液淤积。气管套管上滞留的病原菌下行繁殖引起肺部感染，大量的抗生素应用又易导致菌群失调引起真菌感染［8］。

本研究在雾化方面采用采用碳酸氢钠+0.9%氯化钠注射溶液，碳酸氢钠是一种具有皂化作用的弱碱性溶液，性质较温和，可通过改变呼吸道内的pH值进而降低痰的吸附力，同时其可加强呼吸道纤毛运动和内源性蛋白酶的活性，加快黏蛋白的降解，使痰易于咳出［9］。碳酸氢钠+0.9%氯化钠注射溶液还可在一定程度上刺激患者的咳嗽反射使痰较易咳出。

总之，本研究的护理提示早期的积极有效的护理对于呼吸道感染的预防有重要的作用，可显著降低患者肺部感染的发生率。

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