中青年冠脉严重狭窄分布特点与风险因子的相关性

胡鸣颖，　施育平，　徐　耕△

( 1浙江大学医学院附属第二医院, 浙江 杭州 310009；2鄞州人民医院, 浙江 宁波 315040)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery di-sease, CAD)是严重威胁人类健康的一种疾病。近年来随着社会经济和科技的发展，人民生活节奏的日益加快，生活方式和饮食习惯的改变，CAD的发病率逐年增加，发病年龄也呈现年轻化趋势，导致中青年人群的发病率越来越高，死亡率居高不下。中青年CAD的防治成为心血管内科的重要任务。

目前，全球临床医生虽然有数个CAD风险评估系统，比如著名的Framingham评分，但评分结果不甚理想，尤其评估中青年CAD时，评分较低而实际患者的死亡风险较高，表明评分系统只涵盖了常规危险因素。新的危险因素，尤其是高致死率的中青年CAD特有的危险因素尚待我们进一步研究。

国外报道对冠状动脉粥样硬化病变进行了局部解剖学上的研究[1]，但冠状动脉病变的解剖学位置特点和风险因子的关系，尤其是在中青年患者人群的研究数据较少，国内尚无这方面的研究报道。本横断面的病例对照研究拟在评价CAD的常规风险因子及新的风险因子，探索风险因子与冠状动脉病变位置分布的关系，旨在为中青年CAD的防治提供新思路。

材　料　和　方　法

1研究对象

入选患者350例，于2011年8月至2012年8月拟诊CAD入住浙江大学医学院附属第二医院并行冠状动脉造影(coronary angiography, CAG)检查。患者年龄 ≤ 60岁。其中男性264例(75.4%)，女性86例(24.6%)，年龄31～60岁(52.88±5.95)岁。排除标准：肝肾等重要脏器存在严重功能障碍，肿瘤，急性感染。入选患者根据造影结果分组，CAG其一主要血管内径管腔狭窄>70%分为冠脉严重狭窄组，反之为非严重狭窄组(包括正常者)。冠脉严重狭窄组根据病变的位置分为2个亚组，病变累及左主干(left main artery, LMA)或左前降支(left anterior descending, LAD)的近或中段为一组，病变在冠脉的其它部位则为另一组。这样分组的依据是LMA或LAD近中段病变在Gensini危险分级评分中分值最高。受检者均签署了知情同意书。

2CAG及实验室检查

所有患者均以Judkins技术经桡动脉行CAG，在2个以上角度投照左右冠脉，对全部狭窄进行综合判定。 所有患者均询问病史，入院后第2天清晨抽血化验血脂谱包括总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)、甘油三酯(triglyceride,TG)、载脂蛋白A1(apolipoprotein A1,Apo-A1)、载脂蛋白B(apolipoprotein B,Apo-B)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)和同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)。

3统计学处理

应用SPSS 18.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差(mean±SD)表示，2组间比较使用2独立样本t检验(正态分布资料)或Mann-WhitneyU检验(非正态分布资料)；多组间比较使用F分析(正态分布资料)，或Mann-WhitneyU检验(非正态分布资料)。计数资料组间比较采用卡方检验；当期望值1 ≤ T<5时，改用卡方的校正公式。CAD的危险因素组间比较，当参数P<0.2时纳入多因素logistic逐步回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

1临床资料按冠脉狭窄程度分组

组间临床资料进行比较发现，冠脉严重狭窄组的患者TG较高(P<0.05)，Apo-B偏高(P<0.05)，Hcy升高(P<0.01)，而Apo-A1降低(P<0.01)。同时可以发现，冠脉严重狭窄组的男性比例和吸烟比例均显著增多，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。进一步将患者从性别角度分析，将男女进行分组。结果表明，无论在男性或是女性组，冠脉严重狭窄患者的Apo-B和Hcy均升高，且差异有统计学意义。同时发现，在男性中，冠脉严重狭窄组的糖尿病患病率较高(P<0.05)，FBG值偏高(P<0.05)；而在女性中，冠脉严重狭窄组的TG明显升高(P<0.05)。把性别、吸烟、糖尿病、TG、TC、Apo-A1、Apo-B、Hcy和FBG纳入logistic 逐步回归模型，分析显示，男性(OR=2.798，95%CI：1.520～5.152,P<0.01)、吸烟(OR=3.570，95%CI：2.125～5.996,P<0.01)、Hcy(OR=1.079，95% CI：1.028～1.133,P<0.01)和Apo-B(OR=2.883，95%CI：1.427～5.825,P<0.01)是冠脉严重狭窄的独立危险因素，见表2。

2冠脉严重狭窄患者按病变部位分组

进一步将冠脉严重狭窄患者按病变部位分为2个亚组，其中病变累及LMA或LAD的近或中段组患者有153例； 病变在冠脉的其它部位归为另一亚组，有36例。CAD的风险因子在2个亚组间进行比较。结果表明，仅Hcy水平在病变累及LMA或LAD的近或中段组较高(P<0.05)。把Hcy和FBG纳入logistic逐步回归模型，分析显示，仅Hcy(OR=0.911，95%CI：0.831～0.998,P<0.05)是冠脉严重狭窄累及LMA或LAD的近或中段的独立危险因素,见表3。

表1相关临床资料在2组间的比较

Table 1. Clinical and laboratory characteristics of patients with or without severe coronary stenosis

　　ParametersSeverestenosis(n=189)Non⁃severestenosis(n=161)PAge(year)53．19±5．8152．52±6．10>0．05Female[n(%)]22(11．6)64(39．8)<0．01Male[n(%)]167(88．4)97(60．2)<0．01Smoking[n(%)]113(59．8)38(23．6)<0．01Hypertension[n(%)]111(58．7)91(56．5)>0．05Diabetes[n(%)]32(16．9)18(11．2)>0．05TG(mmol/L)1．99±0．941．80±0．69<0．05TC(mmol/L)4．41±1．134．20±1．03>0．05HDL(mmol/L)1．16±0．301．18±0．32>0．05LDL(mmol/L)2．69±1．132．67±0．90>0．05Apo⁃A1(g/L)1．14±0．161．19±0．19<0．01Apo⁃B(g/L)1．01±0．420．88±0．27<0．05Hcy(μmol/L)12．82±5．3811．15±5．56<0．01FBG(mmol/L)5．63±1．415．67±1．89>0．05

TG: triglyceride； TC: total cholesterol； HDL: high-density lipoprotein； LDL: low-density lipoprotein; Apo-A1: apolipoprotein A1； Apo-B: apolipoprotein B； Hcy: homocysteine； FBG: fasting blood glucose.

表2　 按性别进行2组间临床资料比较

讨　　论

CAD的男性比例远远多于女性，西方国家曾一度认为CAD是男性疾病。后经流行病学调查发现，女性的CAD发病年龄较男性普遍延后10年左右，尤其是女性的CAD发病多在绝经期后，由此推测雌性激素在一定程度上对心血管有保护作用[2]。本研究的结果显示，男性是中青年人群CAD的独立风险因子，首先男性吸烟比例高容易导致血管缺血缺氧，心肌细胞对缺血缺氧高度敏感而受损[3]，其次男性缺乏雌性激素对心血管系统的保护。

国际上有研究表明吸烟对心血管系统尤其是冠状动脉的影响是多方面的，机制包括迅速提高血管压力和血管阻力，减少氧气转运，促进血小板聚集及纤维蛋白原生成，降低高密度脂蛋白胆固醇水平。本研究的结果符合上述理论，吸烟是早发CAD的重要危险因素。最近，一项综合61个大规模国际队列研究的荟萃分析更进一步表明成功戒烟能减少CAD36%的全因死亡率[4]。

表3冠脉严重狭窄患者临床资料按病变部位分组

Table 3. Clinical and laboratory characteristics of patients with severe coronary stenosis at different lesion locations

　ParametersLMAorproximalormid⁃LADlesion(n=153)Non⁃LADlesion(n=36)PAge(year)53．27±5．5152．75±7．07>0．05Female[n(%)]20(13．1)2(5．6)>0．05Male[n(%)]133(86．9)34(94．4)>0．05Smoking[n(%)]88(57．5)24(66．7)>0．05Hypertension[n(%)]88(57．5)22(61．1)>0．05Diabetes[n(%)]28(18．3)4(11．1)>0．05TG(mmol/L)1．98±0．872．04±1．23>0．05TC(mmol/L)4．46±1．134．25±1．15>0．05HDL(mmol/L)1．17±0．311．12±0．25>0．05LDL(mmol/L)2．75±1．162．47±0．94>0．05Apo⁃A1(g/L)1．14±0．171．14±0．13>0．05Apo⁃B(g/L)1．03±0．430．95±0．34>0．05Hcy(μmol/L)13．18±5．6411．21±3．79<0．05FBG(mmol/L)5．69±1．485．44±0．99>0．05

血脂水平的异常和CAD的关系已基本共识，本研究的结果显示较高的Apo-B水平是CAD的重要危险因素。国外有综述提出Apo-B水平比低密度脂蛋白胆固醇更准确预测CAD风险，是更优越的调脂治疗衡量指标[5]。

国外已有研究关注CAD的局部解剖学，尤其是冠脉狭窄的程度及病变分布特征。 Yildirim等[6]研究提示年轻的CAD患者冠脉病变多发生在LMA或LAD的近中段。本研究也观察到类似的冠脉病变分布特点。临床上这种CAD患者往往更适合外科血管重建，因为此类患者无论药物治疗还是介入治疗，死亡率均较高[7]。本研究发现Hcy的水平在上述传统的和近期热点关注的风险因子中，是唯一与LMA或LAD近或中段的病变呈明显相关性，它可作为预测中青年冠脉显著病变的独立指标。目前推测可能是Hcy水平升高引起的氧化应激持续刺激导致早发CAD。总而言之，影像学上已经发现中青年冠脉严重狭窄的分布有其特点，往往病变发生的部位靠近左冠状动脉的近端，这也许正好从解剖学层面解释了中青年心肌梗死往往病死率较高的原因。同时，Hcy水平异常对这种类型的病变的发生发展起到了重要作用。

本研究的结论是男性、吸烟、Hcy水平升高和Apo-B增加是早发冠脉严重狭窄的4个独立危险因子。Hcy水平升高还进一步能预示冠脉病变的分布特征。

当然，本研究也有局限性，来就诊的中青年患者中，女性比例较少，糖尿病女性患者人数偏少，在广大人群代表性上有一定程度的不足。这就需要下一步有多中心大规模的研究来进一步认证本研究的发现。

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