TACE联合p53基因瘤内注射治疗原发性肝癌的疗效观察

郭 青，栾翠美，李 岩，颜玉茂

（山东省烟台市传染病医院放射科，山东 烟台264001）

原发性肝癌是目前最常见且病死率较高的恶性肿瘤之一，现阶段多提倡综合治疗，然而治疗效果不尽如人意。近年来，随着分子生物学理论和基因重组技术的飞速发展，基因治疗越来越多地应用于临床，为肿瘤的治疗开辟了新途径。本研究通过介入治疗技术将抑癌基因（重组人p53腺病毒注射液）注入肝癌瘤体内，由基因表达大量p53蛋白，然后，p53基因过表达产生的p53蛋白再通过一系列复杂的机制，诱导肿瘤细胞停止生长或发生凋亡，从而达到治疗肝癌的目的。我们对20例患者采用TACE联合p53基因植入治疗取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院自2008年6月～2012年6月间48例肝癌患者，均经CT增强扫描、病理、AFP检测综合诊断，其中男30例，女18例；年龄35～78岁，中位年龄56岁。本着自愿原则并兼顾患者经济承受能力，将患者分为2组，治疗组20例，采用TACE联合CT引导下p53基因瘤内植入治疗；对照组28例，采用单纯TACE治疗，均无肝肾功能严重障碍（chil d分级C级以上）。

p53基因采用深圳赛百诺公司重组人p53腺病毒注射液（今又生）。根据肿瘤直径估计p53用量，单个肿瘤直径≤3 c m，最低用量1×1012vp；直径3～6 c m，最低用量2×1012vp；直径6～9 c m，最低用量3×1012vp；直径＞9 c m，最低用量4×1012vp。每周1次，连用4周为1个疗程。

1.2 方法 TACE：常规消毒铺巾，局麻下行Seldinger技术穿刺股动脉，插管至腹腔动脉、肠系膜上动脉造影，确认肿瘤大小、多少、分布情况及供血动脉，然后超选择性插管至肿瘤供血动脉，将化疗药与碘油10～20 ml混合成乳剂经导管缓慢注入，直至肿瘤完全被碘油充填，然后用明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血动脉。1周后在CT定位引导下，选择最佳穿刺点，避开大血管及周围重要脏器，局麻下经皮经肝穿刺肝癌病灶内，多点局部注射p53基因，根据肿瘤大小每次剂量为（1～3）×1012vp，每周1次，4次为1个疗程。

1.3 观察指标及疗效评价 术后观察AFP、肝功能等，以CT增强扫描为依据观察瘤体的大小及数量，按WHO《肿瘤客观疗效评定标准》，分为：①完全缓解（CR）：肿瘤完全消失，影像学检查不能显示肿瘤。②部分缓解（PR）：肿瘤缩小，体积比治疗前缩小≥50%。③无变化（SD）：体积比治疗前缩小＜50%或增大＜25%。④恶化（PD）：体积比治疗前增大≥25%或出现新病灶。CR＋PR视为治疗有效。并统计患者的生存时间进行疗效评价。

2 结果

48例手术顺利，无感染及大出血等并发症。术后2周复查血常规、肝功能、肾功能。术后6～24个月随访，随访期内每60 d行一次肝CT增强扫描判断疗效（见图1，2），生存时间不足6个月者，以最后一次CT检查结果为准。

治疗组20例随访6个月全部生存；1例于10个月死亡，生存期1年以上19例，最长生存期超过28个月；生存期315～840 d，平均（432＋117.5）d。对照组随访6个月死亡2例；随访12个月死亡7例，最长生存期20个月；生存期72～623 d，平均（278＋123.7）d，与治疗组比较P＜0.05，差异有统计学意义。治疗组与对照组6个月累计存活率分别为100%，92.8%；1年存活率分别为95%，75%。影像学随访结果：治疗组：3例完全缓解，12例部分缓解，4例无变化，1例病变进展，治疗有效率为75.0%（15／20）；对照组：2例完全缓解，10例部分缓解，6例无变化，10例病变进展，治疗有效率为42.9%（12／28）。2组治疗有效率比较P＜0.05，差异有统计学意义。

p53基因治疗的不良反应：48例均有不同程度的发热，经对症治疗后均得到有效控制，无严重不良反应。

3 讨论

TACE是治疗肝癌的重要手段，疗效确切，但单纯采用TACE治疗远期疗效并不令人满意［1－2］。基因治疗有望成为恶性肿瘤生物治疗的主要手段。抑癌基因是指正常细胞内存在的能抑制细胞转化和肿瘤发生的一类基因群［3］。p53基因是一种重要的肿瘤抑制基因，定位于人类染色体17p13.1，全长16～20 kb，有11个外显子和10个内含子，编码393个氨基酸。正常p53基因又叫野生型p53基因（wtp53），具有维持基因组稳定、抑制或阻止细胞转化的功能，从而抑制肿瘤的发生［4］。在大多数的人类肿瘤中，p53抑制肿瘤的功能都受到损害，其原因或是该基因发生了突变，或是与其他蛋白发生了反应。在肝癌细胞中，p53基因往往出现突变或等位性缺失，突变后的p53基因失去肿瘤抑制基因的功能，甚至可能有癌基因的激活作用［5］。官泳松等［6］研究发现p53抗体与原发性肝癌临床特征有密切关系。研究［7］表明，p53基因突变还与肝癌患者的预后相关，而恢复p53基因的功能有可能是肿瘤治疗的一个新策略。动物体内试验表明：局部或全身注射1 h后，p53重组腺病毒体进入肿瘤细胞；注射后3 h，p53基因开始表达，并生成p53蛋白质；12 h表达率为47%；第3天达到高峰；第5天降至30%；14 d内仍可检出；3周后，进入细胞的重组腺病毒DNA即被降解。有学者［8］采用经药盒动脉序贯输注p53基因治疗晚期肝癌，取得了良好的疗效。现多提倡多种手段联合治疗肝癌，可以弥补单一方法治疗的不足，提高疗效。

p53基因治疗用药途径有4种：瘤内注射、胸腹腔灌注、动脉灌注、静脉给药。TACE术后不良反应较多，常见有发热、疼痛、恶心、呕吐等，p53主要的不良反应也为发热，TACE联合p53经肝动脉灌注治疗考虑会加重发热反应，所以我们选择在TACE术后1周患者不良反应基本消失后行p53瘤内注射治疗。据CT扫描结果，p53在瘤内扩散的速度较快，几分钟即已扩散开。但由于瘤内组织结构致密，p53不会扩散至离注射点太远的地方，扩散距离约为注射点6 mm半径范围内，因此应多点注射，尽量让更多的肿瘤细胞有被p53感染的机会。尽管不能保证瘤内每个肿瘤细胞都能被感染，但由于存在“旁观者效应”，瘤体组织中只要5%～10%的肿瘤细胞被转染，就足以杀灭瘤内约65%的肿瘤细胞。p53基因的导入，旨在恢复p53基因的功能，诱导肝癌细胞的凋亡，从而抑制和控制肿瘤的生长。外源性p53还可通过提高肝癌细胞对化疗药物的敏感性发挥其抑癌作用。研究［9］发现，肝癌细胞导入野生型p53基因后，能在肿瘤组织中高效表达，重建肝癌细胞内变异的p53基因功能，抑制肿瘤生长、诱导凋亡，增强肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。p53基因联合化疗药物治疗有望开辟克服肝癌耐药的新途径。本研究结果表明，TACE联合p53基因注射治疗，肝癌患者的生存期延长，生活质量得到改善，未出现严重并发症。但由于本项研究观察时间较短，病例数及疗效评价指标较少，故结论有一定的局限性；疗效尚需大样本、多中心、长时间的随机对照研究来证实。

综上所述，TACE联合CT引导下p53瘤内注射治疗原发性肝癌是安全可行的，并可提高患者的免疫功能及生存质量，延长患者的生存期，有良好的应用前景。

［1］郭青，李岩，颜玉茂，等.TACE联合125Ⅰ放射性粒子植入治疗原发性肝癌的疗效观察［J］.医学影像学杂志，2012，22（7）：1 130－1 132.

［2］梁定，郭山峰，刘文贵，等.原发性肝癌介入性靶向热化疗的临床应用研究［J］.中国中西医结合影像学杂志，2011，9（3）：236－238.

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［5］杨冬华，房殿春 .消化系肿瘤诊断与治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2002：297－357.

［6］官泳松，刘源，贺庆，等.p53抗体与原发性肝癌临床特征的关系［J］.世界华人消化杂志，2007，15（3）：246－253.

［7］Yamo M，Hamatami K，Eguchi H，et al.Prognosis in patients wit h hepat ocellular carcino ma correlates to mutations of p53 and／or h MSH2 genes［J］.Eur J Cancer，2007，43：1092－1100.

［8］陈世晞，徐卫东，尹国文，等 .经药盒动脉序贯输注p53基因治疗晚期肝癌的临床观察［J］.中国肿瘤临床，2009，36（8）：189－191.

［9］Eisold S，Linner bacher M，Ryschich E，et al.The effect of adenovir us expressing wild tipe p53 on 5 flurouacil chemosensitivity is related to p53 status in pancreatic cancer cell lines［J］.World J Gastr oenterol，2004，10：3583－3589.

图1 男，63岁 图1a 于2009年6月肝TACE术后1周CT复查：肝右后叶散在块状、结节状高密度碘油沉积，CT定位引导下经皮经肝穿刺肝癌病灶内，多点局部注射p53基因图1b 2009年12月CT复查，肝TACE及p53治疗术后改变：肝右后叶结节状碘油沉积灶，较2009年6月明显缩小 图2 男，59岁 图2a 于2011年3月肝TACE术后1周CT复查：肝右后叶结节状碘油沉积灶，CT定位引导下经皮经肝穿刺肝癌病灶内，多点局部注射p53基因 图2b 2011年9月CT复查，肝TACE及p53治疗术后改变：肝右后叶结节状碘油沉积灶，较2011年3月缩小