城乡统筹在县域医疗卫生服务体系改革中的演绎——以陕西省榆林地区为例<br/>

城乡统筹在县域医疗卫生服务体系改革中的演绎——以陕西省榆林地区为例

2013-04-10邹晓旭方鹏骞

社科纵横 2013年11期

邹晓旭方鹏骞

（华中科技大学医药卫生管理学院湖北武汉 430030）

一、引言

我国现有县级行政单位（不含市辖区）2003个，占全国陆地国土面积的94%，县域居民（包括农村居民和小城镇居民）超过9亿，占全国人口的70%。县域平均人口约46万，少的县不到1万人口，多的县超过200万人口[1]。然而无论是从数量还是质量上来说，我国医疗资源配置成倒三角形，占全国总人口近70%的农村拥有全国医疗资源的30%，而占全国总人口30%的城市却占有全国医疗资源的70%[2]。城乡之间的卫生服务资源整合问题愈加迫在眉睫，只有把当地居民看病就医问题重点放在县域解决，医改目标才能最终实现。

长期以来在城乡“二元”结构下，不仅城乡医疗卫生资源存在严重的不平衡，同时城乡医疗卫生发展也是以两种不同的模式分别独立运行，彼此间的联系十分薄弱，影响到整个医疗卫生服务的公平性和医疗卫生服务体系的运行效率[1]。因此，县域医疗卫生服务体系改革是统筹城乡医疗卫生发展的必然要求，目前很多地区和城市都在着手构建本区域的改革体系，以期通过城乡统筹的调整和区域资源整合机制的变革实现在县域医疗卫生服务体系改革中的城乡统筹，真正实现可持续发展。

为了进一步论证“城乡统筹”理念在县域医疗卫生服务体系改革中发挥的指导作用与角色扮演，本文作者承担卫生部医管司关于“陕西省榆林地区县域医疗卫生服务体系综合改革评估”项目，通过现场实证研究重点评估陕西省榆林地区试点县的公立医院综合改革、县镇一体化及新型农村合作医疗等方面城乡统筹理论的应用与实践。

二、城乡统筹理论梳理与阐述

自十六届三中全会首次明确提出新时期实现“五大统筹”的发展战略方针以来，十七大进一步提出实现要城乡经济发展一体化的新格局，要建立一个人人享有基本医疗卫生服务的制度。在2010年中央一号文件中又一次明确“加大统筹城乡发展力度，进一步夯实农业农村发展基础”的重要主题，提出了统筹城乡的新要求。2010年农业农村工作的总体要求中再次将统筹城乡发展作为全面建设小康社会的根本要求。为了适应社会经济发展的需要，国家适时提出城乡统筹发展的科学发展观，是一个循序渐进的发展过程。

统筹城乡发展是世界各国在经济发展过程中必然要经历的过程，具有普遍意义。城市与乡村作为区域发展的两大主体，二者关系一直是国内外学者和政府决策者关注的重点和热点问题之一[3]。城乡统筹的概念始终也没有一个明确的定义，对于其内涵分析亦未达到共识。社会学界、经济学界、生态学界以及城市规划者均从不同角度对城乡统筹问题进行了探讨,例如社会学者认为城乡统筹就是要消灭城乡差别,使城市和乡村融合为一体;经济学者依据经济规律,认为城乡统筹是指统一布局城乡经济,使城乡生产力优化分工,以取得最佳的经济效益，生态学者基于共生理论解析城乡统筹理论等[4]。2003年初中央农村工作会议上提出“统筹城乡经济社会发展,就是要充分发挥城市对农村的带动作用和农村对城市的促进作用,实现城乡一体化”[5]。有学者认为就我国而言城乡统筹，是指逐渐消除我国长期以来的城乡二元结构，缩小城乡各方面的差距，提高农业生产效益，增加农民收入，建立城乡平等和谐、协同发展和共同繁荣的新型城乡关系，最终实现城乡无差别发展[6]。

目前国内学者对城乡统筹的研究多是基于二元经济结构的理论模型进行探讨，寻求缩小二元结构间差距的解决方式，但是并未明确城乡统筹自身的理论依据。城乡关系理论主要分为城乡不平衡发展理论和城乡统筹协调发展理论两个类型，城乡统筹论起源基于对当时社会经济发展中各种问题的深刻认识，西方早期的许多流派都是主张实施城乡平衡发展[7]，以期扭转“城市偏向”发展的后果。

淮建峰等学者研究认为与我国城乡统筹发展理论相关联的国外主要代表性理论包括恩格斯的“城乡融合”理论、杜能的“农业区位”理论、舒尔兹的城乡发展理论、霍华德的“田园城市”理论、新古典学派及缪尔达尔的“地理上的二元结构”理论[8]等。宣迅等人归纳西方国家统筹城乡发展理论主要有田园城市理论、城市分散配置理论、城乡结合理论、欧盟的空间事务政策以及农村内部差距缩小与均衡理论等[6]。姜作培等人则认为城乡统筹发展是一个“城乡通开—城乡协作—城乡协调—城乡融合”的实践过程等等[9]。归纳理论的历史发展沿革，主要的城乡统筹理论包括以下几种。

1.马克思主义经典作家视角理论

马克思主义经典作家从历史和社会制度角度揭示了城市和农村的相互关系，认为城乡关系是社会经济生活中影响全局的关键环节，随着社会经济的发展，从城乡对立走向城乡融合是城乡关系发展的必然，并指出城乡对立的消灭并不是一蹴而就的，达到城乡融合需要一个漫长的社会历史过程[7]。马克思主义有丰富的城乡统筹发展理论，经典作家非常系统地阐述了需要统筹城乡发展的原因（动力论）、城乡统筹发展的前提条件（条件论）、城乡统筹发展所要达到的目标（目标论）及城乡统筹发展的措施（实现论）[10]。从马克思到胡锦涛的城乡统筹发展理论，根据他们所处的历史阶段及本国实际情况，提出了许多关于城乡统筹发展的重要思想观点和原则，为城乡统筹发展提供了丰富的理论依据[11]。

马克思主义经典作家视角理论对我国县域医疗卫生体系改革的启示在于实现城乡统筹要打破城市与农村间体制的相对独立甚或是对立性，充分明确改革中扮演“龙头”的角色，并且注重加强城乡及其产业间的联系，才能实现理论层面的“城乡融合”。

2.区域经济学视角理论

包括杜能的“农业区位”理论、缪尔达尔的“地理上的二元结构”理论、赫希曼“核心-边缘”理论、佩鲁的“增长极理论”以及弗龙的“梯度推移”理论等。区域经济学视角下，国外区域经济学理论发展早于我国的城乡统筹理论，均具有一定的借鉴意义。“农业区位论”适用于城乡分割、导致资源连续分布且市场呈点状分布的情况，强调区域规划的重要意义；缪尔达尔的“地理上的二元结构”理论成为城市化理论中城乡协调发展的经典理论，并解释二元结构的成因与机制，强调政府在制定相应政策刺激和帮助落后地区加快人员、资本、技术等多方面快速发展统筹中的重要角色[8]。

在实践过程中，总结西方发达国家经过了乡村孕育城市、城乡分享、城乡对立、城市辐射乡村、城市反哺乡村、城乡互助共荣与整合等六个阶段的演进，其中包括具有代表性的“田园城市”理论，形象说明城市与乡村一体化的观点，强调产业、生活和自然的三方和谐统一，是区域经济协调发展理论的重要开端[8]。

区域经济学视角理论学派众多，从不同角度认知城市与农村协调发展中的问题并提出应实现对劳动、资本、技术、资源等经济要素的合理整合。应意识到我国县域医疗卫生服务体系改革是为了解决中小城市与周围农村卫生资源和医疗服务分散、不均等的现况。区域经济学理论要求在建立一个完整的县域体系基础上，为整个地区的人们提供进入市场、获得各种平等医疗服务的机会。在相对分散的一些聚集区进行战略性投资，以农村为中心，为农村人口提供自下而上发展的基本条件，加强农村与小城镇、大城市与小城市的联系，来满足当地居民基本需求[6]。为此在四个主要领域应保持平衡：一是在政治上给予县域更高的自主权，使城市与县域间单向流动模式向双向互动的转变；二是价格体系的调整应惠及县域医疗卫生事业的发展，满足居民的医疗需求；三是鼓励县域内的医疗服务质量与数量的提升；四是除在城市与县域间资源共享的同时，在县域内县、乡、村三级医疗系统更应加强网络建设。

重新梳理城乡统筹理论的发展与重要内涵，并结合我国县域医疗卫生服务体系现况，认为城乡统筹理论是将城乡发展问题，包括医疗卫生服务体系的发展问题作为一个整体，通盘考虑，统一规划，在经济、政治、文化、制度等各方面实现城乡统一协调发展[12]，以期逐渐消除我国长期以来的城乡二元结构，缩小城乡各方面的差距，最终实现城乡一体化或融合。

三、城乡统筹在县域医疗卫生服务体系改革中的现实基础及问题

随着我国城乡经济社会统筹发展步伐加快，医药卫生体制改革不断深化，全面推动县域医疗卫生改革发展，提升基本医疗卫生服务的公平性和可及性，使医改成果最大程度地惠及亿万群众，成为十分紧迫的重要任务[1]。

（一）理论基础

长期以来，在城乡“二元”结构下，城乡医疗卫生资源严重失衡与城乡医疗卫生发展的不同步都影响到整个医疗卫生服务体系的正常运转效率，直接损害的是广大患者的根本利益。城乡统筹发展理论中无论是从马克思主义经典作家理论或是区域经济学理论，都明确只有更加注重城乡统筹，更加注重保障和改善民生，才能实现经济社会发展的成果共享。马克思主义经典作家理论中指出深入推进统筹城乡发展是经济良性循环的现实选择；区域经济学理论视角强调政府在城乡统筹发展中的重要角色。多种城乡统筹发展的理论为促进工业和农业、城市和农村协调发展提供了重要的理论依据。但同时要意识到国外的城乡一体化理论的主要起源是由于城市的过快发展引起的思考与探索，我国的城乡统筹理论是因农村与城市社会经济水平差距拉大，农村基础薄而引起的探讨，出发点不同，在理论实践过程中必须切合自身国情进行理论探索与实践。

（二）政策基础

按照“保基本、强基层、建机制”的要求，积极推进县医院改革发展、全面加强县域医疗卫生服务体系建设是事关医改全局的重要环节。中央一号文件明确提出“积极引导社会资源投向农业农村”。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“深化医药卫生体制改革的总目标是:建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”同时提出“进一步健全以县级医院为龙头,乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。”即为了更好地整合县乡村三级服务网络，以期同时，在《医疗机构设置规划指导原则（2011版）》将提出“建立以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的服务网络，兼顾妇幼保健、中医和院前急救，要加强县医院对乡镇卫生院的帮扶指导，实现县乡联动或纵向一体化。”并将县级医院的综合改革作为医改攻坚年重点工作之一，以县级医院改革作为医改突破口,以期切实体现缓解广大人民群众，特别是农村居民看病难、看病贵问题的一个重要步骤。在2011年生部会同国务院医改办召开的县级医院综合改革试点工作座谈会上，再次强调，今年要重点加强县级医院综合改革，计划从“加强县医院建设、充分发挥县级医院城乡联动纽带作用和县域龙头作用、以改革补偿机制为切入点推进县级医院综合改革”三个方面探索公立医院改革的基本路子。

同时，在2011年公立医院改革试点工作安排中，欲通过推进医药分开，优先建设发展县级医院、建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制、加快推进医院信息化建设等多方面统一规划，整合资源，逐步完善与区域卫生服务的衔接与接轨。并且明确指出中央今年将再支持300所以上县级医院的标准化建设，加强其人才、技术、管理、信息化建设，人口数超过30万的县2011年底前（基本）建成一所二级以上医院，使农村常见病、多发病、危急重症和部分疑难杂症的诊治90%以上能在县域内得到基本解决[13]。

（三）社会经济基础

2009年我国国民总收入为343464亿元，国内生产总值为340506亿元，人均国内生产总值25575元；2010年国内生产总值397983亿元，比上年增长10.3%，人均GDP为26400元左右（4000美元），按照世界银行2002年《世界发展报告》的分类，人均GNP在755美元以下的为低收入国家，755～2995美元为低中等收入国家，2995～9266美元的为高中等收入国家，9266美元以上的为高收入国家。即我国已经逐步步入中等收入国家水平，这是一个关键时期。而从人均纯收入来看，2010年全年农村居民人均纯收入5919元，剔除价格因素，比上年实际增长10.9%；城镇居民人均可支配收入19109元，实际增长7.8%。

从国内实践看，尽管我国区域经济社会发展极不平衡，城乡统筹作为一种发展理念，沿海较发达地区已较早开始了探索城乡统筹的实践路径[14]，同时位于西部地区的成都市，作为城乡统筹试点地区进一步通过政府行为引导，加强城乡统筹力度，探索具有地方特色的城乡统筹模式。中、西部地区由于经济文化水平较为落后，在城乡统筹的大背景下，中西部地区与东部沿海地区就存在一个新的“二元”结构错层，故在发展城乡统筹时，应以自身经济条件和地域条件为基础，从缩小自身内部的差距到最终实现更高层面的统筹发展。且值得肯定的是，经济快速迅猛增长为我国统筹城乡医疗卫生资源奠定了必要的经济基础。

四、县域医疗卫生服务体系改革在城乡统筹中的作用与初步实践

（一）县域医疗卫生服务体系改革在城乡统筹中的地位与作用

1.县域医疗卫生服务体系的体制变革：构建城乡经济社会一体化新格局

城乡统筹作为当代中国深化改革，消除城乡二元结构，实现共同富裕的探索性举措。明确县域作为上联城市下接乡村的中间体，是整合医疗卫生资源的重要媒介。只有基于县域医疗卫生发展的目标导向，构建城市与农村对口支援的长效机制下，以县医院为龙头，推动县乡一体化、乡村一体化发展，把更多的优质医疗资源引向县域，使更多的专业人才支持基层，才能有效地促进城乡医疗卫生的均衡发展，使城乡之间的差距不再扩大，并逐步缩小[1]，实现医疗卫生资源的合理共享。基于此思路，县域医疗卫生服务体系的改革是势在必行，从政策制度设计、管理体制机制变革、价格控制标准、医疗卫生服务体系结构和布局、县域医疗卫生规划等都要统筹安排，一体化规划。合理利用当地资源，建立城乡统一的各种配套制度，解决人为城乡差别，消除城乡医疗服务分割独立体制，逐步消除城乡两种政策[15]，以构建城乡经济社会一体化的新格局。

2.县域医疗卫生服务体系的应时调整：推进城乡基本公共卫生服务的均等化

占全国总人口近70%的农村拥有全国医疗资源的30%，而占全国总人口30%的城市却占有全国医疗资源的70%，我国县域医疗卫生资源的失衡严重阻碍了城乡统筹的步伐。适应县域医疗卫生服务的需要，及时作出县域医疗卫生资源的应时调整，城乡整合与城带乡统筹理念双管其下，是应对失衡的现实型理性做法。

通过进一步推进全民基本医保，提高医疗保障补偿水平、推行门诊统筹等方式使得基本医疗保障广覆盖得以实现，是实现城乡享有公平医疗保障权、促进医疗保障制度内在效率提高的理想抉择[16]；同时，县域医疗卫生服务体系改革通过继续实施重大公共卫生服务项目，建立起以县医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的三级基本医疗卫生服务网络，是实践“农业区位论”将点状分布的资源和服务的集中整合思想，实现县乡村一体化，保障农民群众的基本医疗卫生服务需求，推进公共卫生服务均等化。同时，县域医疗卫生服务体系改革通过对基层医疗机构卫生服务人员的聘用、流动、培训、管理等多方面的建设规划，完善城乡医院间的技术合作对口协议等形式，充分发挥城市带乡村的统筹理念，强调政府规划的决定性意义。

3.县域医疗卫生资源供需平衡：解决医疗卫生在城乡统筹进程中的根本问题

推行县域医疗卫生服务体系改革的宗旨即是能够真正意义上实现供需平衡。供大于需，卫生资源浪费问题滋生；供不及需，“看病贵、看病难”等患者就医情绪波动。一方面，必须深入认识到“看病难、看病贵”的症结在于如何解决医疗卫生服务的可及性与可负担性。县域医疗卫生服务体系改革中强调对县级医院的综合改革，通过加强其自身建设以及充分发挥龙头纽带作用，为县医院医疗技术水平提升作出成效，并且发挥纽带作用疏通城乡以及县域内的双向转诊互动。让基层群众的大多数疾病可以在县域内解决，一定程度上也明显减轻了农民群众看病就医的经济负担，提高医疗服务的可及性，同时，因病引起不必要的人口流动以及对于就医渠道不满等社会现象也会得到有效缓解。另一方面，卫生资源浪费也是另一种供需失衡，纠正资源浪费的议题进一步强调了卫生规划的重要性，如“田园城市论”所提及的在强调城市和农村间紧密联系同时，更要注重各自个体、城乡联合体与居民之前的和谐关系，找准“均衡点”。

4.以保障健康卫生为目标实践县域卫生改革：深入推进县域经济社会的城乡统筹发展

县域医疗卫生服务体系改革的终极目标是为了保障农村居民的健康卫生，作为经济社会发展的重要工作之一，农村居民健康卫生水平也是政府发展民生的重要指标。健康卫生与经济良性双向互动，更加强调了城乡统筹理论在县域经济社会发展中的重要意义。有学者认为，在系统与环境的关系中，统筹城乡的制度创新即是县域经济发展的必要外部环境和条件，县域经济发展又从内部充实和改变着城乡统筹的制度内容和边界，二者存在着紧密的一致性[3]。推进县域医疗卫生服务体系改革通过对医疗卫生资源的有效整合，统筹提高卫生服务的均等化和可及性，明显控制医疗费用，促进县域医疗卫生资源的有效利用，都是推动县域经济社会发展的重要内容。

（二）城乡统筹在县域医疗卫生服务体系改革中的初步实践——以陕西省榆林地区为例

县域医疗卫生服务体系改革随着县级公立医院综合改革的号角声起步不久，但是全国各地和有关部门深入城乡统筹理论实践，通过完善农村医疗卫生服务体系，健全基本医疗保障体系、加强药品供应保障制度、加强城乡基本医疗卫生服务建设、统筹整合医疗卫生资源等方面积极探索实践，取得了各具特色的成效和初步经验。在坚持城乡统筹发展，全面推进县域医疗卫生服务体系改革发展中成效显著。

榆林市位于陕西省最北部，全市总面积43578平方公里，辖1个市辖区、11个县，共222个乡镇，截至2010年总人口365万人。2010年榆林市地区生产总值达到1756.7亿元，与上年同比增长34.9%，经济发展速度明显加快，经济实力与日加强。2010年榆林市地区财政收入达到400.8亿元，与上年相比同比增长33.6%。榆林地区2010年城镇居民人均可支配收入为17545元（高于陕西省全省城镇居民人均可支配收入15695元），农村居民人均纯收入为5113元（高于全省农民人均纯收入4105元）。

然而，榆林地区南北经济差异大，北六县经济发展快，拥有煤、油、气、盐等自然资源，而南六县是农业大县，靠天吃饭，依靠国家转移支付建设发展，是国家特困县。榆林地区根据自身情况与特色，一方面根据医改要求对县域医疗卫生服务体系内部采取相应举措，另一方面针对不足的地方积极探索创新。

1.县乡村三级医疗网络构建，城乡一体化新格局初见雏形

榆林政府从整合县域医疗卫生资源，提高资源利用效率出发，主导榆林地区卫生管理县镇一体化改革。于2010年12月出台了《榆林市卫生管理县镇一体化改革试点工作实施方案》，并将府谷、神木、靖边、绥德、米脂等5个县确定为卫生管理县镇一体化改革试点县。

各试点县打破原有部门和行业界限，根据区域卫生规划和完善农村医疗卫生服务网的要求，按照“统一规划、分级负责、整合资源、合理布局、整体推进”的原则，优化配置农村卫生资源，加快建立健全以县级医疗卫生机构为龙头、乡镇卫生院为骨干的农村医疗卫生服务网络。特别是在床位人员编制、专业技术人员、医疗设备配置等方面向乡镇卫生院倾斜，不断提高农村医疗卫生资源的占有量，缩小县乡之间、乡村之间医疗卫生服务的差距，促进优质卫生资源不断向基层延伸。在明确各级医疗卫生机构职责分工和发展定位的基础上，依据县、镇医疗卫生机构的功能定位，规范农村医疗卫生服务项目，合理制定农村医疗卫生服务价格，努力降低运行成本，控制费用增长，建立完善双向转诊制度，提高医疗卫生资源的利用效率。政府充分利用对县域内医疗卫生资源全面统筹的优势，引导县级医疗机构通过“拉帮带”的形式扶持乡镇卫生院的发展，

改革坚持“三统一”、“三不变”的原则，加强人员统一管理、财务财产统一管理、医疗业务统一管理；保持县、乡机构设置和行政建制不变，乡镇卫生院承担的公共卫生服务的职能和任务不变，财政投入供给机制不变的基本原则。县镇托管模式作为一种比较平和的改革方式，在不影响产权这一敏感问题的条件下实现了医院所有权和经营权的有效分离，政策实施上回避了政治风险，对员工队伍的震动相对较小，因此被各方接受的程度较高。同时，实现县乡两级医疗机构、农村居民及政府多方受益的“多赢”局面。

2.基本医疗保障体系逐步调整，寻找服务均等化的基准点

我国基本医疗保障制度建设的最终目标应是建成城乡一体的基本医疗保障制度，实现病有所医，人人享有基本医疗保障，它应该具有覆盖全民、管理统一、制度统一、待遇均等、可持续性[17]。我国陕西榆林地区在总结神木县“全民免费医疗模式”和府谷县“双补双管四结合”医改模式的基础上，在较为雄厚的财力基础和组织保障下，正式启动实施以市为统筹单位的筹资、管理、补偿的运行模式。一方面实行了市级统筹，以全市“参合农民平等受益，新农合保障制度均等化”为目标，体现了基本医疗保障的公平性。另一方面在实行市级统筹后，将个人筹资水平提高到300元，几乎与城镇居民医疗保险的筹资水平（310—320元）平行，为实现医疗保障城乡统筹奠定了前提条件，在为解决由于二元社会带来卫生资源配置的不公平性迈出了扎实的一步。同时，新农合补偿基金分住院补偿金、门诊补偿金和大病救助金三部分；报销比例依次为：乡镇卫生院报销比例90%，县级医院报销比例85%，市级医院报销比例为50%～55%，均显著高于全国平均水平，可以认为榆林地区已基本达到保障水平，有望极大缓解“看病贵”等问题。

同时，榆林地区通过分类别、分层次筹资和统一报销标准的杠杆调节作用，实现“富”帮“穷”，让“南六县”农民切实享受应时调整的成效，进而借助健全医疗保障制度这个载体，在破解经济社会发展差异大这个难题，解决均等化等方面进行有益尝试。

3.药品供应保障制度的重大变革，考验县域政府的角色选择

在医疗卫生服务体系中，医药分开、完善药品供应保障制度始终是医改的一个重要议题。榆林地区积极尝试探索，全面推行药品“三统一”，采取适当方式公示药品、医用耗材价格和医疗服务收费标准，切实保障居民利益。在部分地区通过逐步取消药品加成，逐步推行县级医院药品“零差率”，由县财政负担补助差额部分，较好地控制了医药费用，还利于民。随着基本药物制度的实施，药品、大型检查等报销范围的扩大，使得农民（居民）的平均医疗负担降低了40%，做到了让惠于民。

然而在医药分开、药品“零差率”试行中，医疗机构所减少的合理收入应由谁来“买单”都是改革以药补医机制的“难题”。陕西省子长县县委、县政府通过研究制订改革工作方案，提出以全面深化县医院改革，创建“平价医院”为突破口，实现药品零差率销售，返惠于民。政府主导，将药品费用列入政府预算，由政府担当加强制度建设、筹措资金并监管等多方面的职责，即政府“负责买单”制。在药品供应保障制度的重大变革中，政府的角色选择与扮演是应以主导为主还是“一揽子包干”为主值得进一步的验证与思考。

4.信息化建设资源整合，统筹城乡卫生信息资源

陕西榆林各试点地区政府加大对县级医院信息化建设的资金投入，积极建立满足门急诊管理、收费管理、药房管理、财务管理、医疗保障结算等工作的医院管理信息系统。在此基础上，逐步探索建设基于电子病历的医院信息平台。同时，根据自身实力和医疗服务需求，加强远程医学信息系统建设，逐步实现远程会诊和远程教育等，充分发挥优质医疗资源的共享与辐射作用。

一是经费保障，完善医院管理信息化系统建设。神木县医院自2008—2011年共投资750万用于医院信息化的建设，部署了医院信息系统、住院管理信息系统、医生/护士工作站、远程医疗/会诊系统，以及居民健康档案管理系统。提高县级医院管理效能，拉近与城市优质医院管理水平的差距。二是远程医疗，发挥与优质医疗资源共享的优势。利用与国内知名三甲医院的对口支援合作，推动县级医院与城市三级医院开展远程医学活动，计划实现远程会诊、远程诊断、远程检查、远程教育和信息共享等，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。神木县医院充分利用与国内知名三甲医院的对口支援机会，通过开展多种远程医疗活动，提高自身医疗水平的同时，使县域内居民不出县即可享受到高水平的医疗服务，为实现“把90%的病人留在县一级”的目标创造条件。

5.财政投入机制放活，破解城乡二元结构的着力点

对于城乡统筹利益格局的调整，有专家称加大对“三农”的投入，才是破解城乡二元结构的着力点。政府补多补少，“补需方”、“补供方”还是“供需双补”，都离不开一个“补”字，也就是说，要让公立医院回归公益性，政府的财政投入是基本保障。

随着近年来公立医院改革的不断持续推进和深入，榆林地区各级政府对公立医院的支持力度明显加大，财政投入由过去的单纯拨付人头经费，扩大到了基本建设、设备购置、人才引进等诸多方面。总体上，榆林地区试点公立医院的财政补助收入三年来增幅较大，除个别县外，无论对试点公立医院财政投入的绝对数量还是其占医院总收入的比重均高于全国平均水平。政府财政资金的有力支持为试点医院降低负债率，减小财务风险，经济运营健康发展提供了保障。一是加强基础建设和大型设备购置的政府投入。神木县政府负责县医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、专家引进、人员培训、国外贷款本息偿付的预算以及政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农等公共服务给予专治补助。二是财政拨付，提高经费预算额度。如府谷县财政在对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科建设发展、人才引进培养投入以外，将县医院、中医院人员工资由过去的70%差额预算改为财政全额预算，由医院按工作实绩考核发放到职工，保证了医护人员的工资收入。同时，神木县、靖边县、绥德县和米脂县分别将县医院在编人员工资由县财政以70%、75%、80%、80%预算。三是统筹兼顾各方面利益。府谷县加大政府投入力度，在保证公立医院事业经费和对社会公众医疗费用进行合理补偿的情况下，吸纳民间资本支持医疗卫生事业，既调动了医务人员的积极性，又有效减轻了政府和群众的负担，在政府满意、医院满意、群众满意之间找准了结合点。

在乡镇卫生院的投入方面，府谷县根据乡镇实际和医疗卫生发展需要，将全县乡镇卫生院划分为三类，分别以6：4、5：5、3：7的比例确定医疗与公共卫生服务工作量，在基本建设和大中型设备购置上，实行分类补助：一类卫生院县财政补助70%，乡镇政府配套20%，卫生院自筹10%；二类卫生院县财政补助80%，乡镇政府配套10%，卫生院自筹10%；三类卫生院县财政全额补助。

政府如何补，补多补少，并不是直接缩小城乡居民医疗水平差距，而在于如何通过放活投入形式，在市场机制的协同作用下，刺激县域医疗卫生服务水平的提升，吸引和留住农村患者，破解城乡医疗服务失衡的二元结构。

县域医疗卫生服务体系改革中城乡统筹理论的延伸很广，在实践的经验中可以进一步明晰城乡统筹理论的现实演绎。同时，政府的县域卫生规划正如缪尔达尔的“地理上的二元结构”理论所强调的，政府扮演着制定相应政策刺激和帮助落后地区加快人员、资本、技术等多方面快速发展统筹中的重要角色。只有通盘考虑，统一规划，城乡统一协调发展，才能逐渐消除我国长期以来的城乡二元结构，缩小城乡各方面的差距，最终实现城乡一体化甚或达到城乡融合。

五、城乡统筹理论下县域医疗卫生体系改革发展对策

（一）找准县域医疗卫生服务体系改革的核心问题

统筹城乡发展的根本目的是为了破除城乡二元结构，纠正城乡发展失衡，形成城乡经济社会发展一体化新格局，最终实现城乡协调发展和经济社会发展融合[18]。城乡统筹发展理论是一个动态的理论，随着时局变化而进行调整。故在我国不同时期不同地域都应本着城乡统筹的基本理念，从自身角度分析县域医疗卫生服务体系面临的主要问题为切入点，通过核心问题着手，开展县域医疗卫生服务体系的系统改革。不可否认的是，在归纳部分地区改革演绎中的经验也有一些互通之处。

（二）发挥市场机制与政府角色协同作用

县域医疗卫生服务体系改革是城乡统筹层面的大事，关系到全面保障广大基层群众就医安全与质量的问题，故只有从政府高度才能切实履行这一承诺。我国各地实践经验也表明，县一级政府领导方针与主导方面非常关键。政府从前期测算、试验运行到筹资预算、政策执行都体现其在县域医疗卫生服务体系改革中至关重要的角色地位。加强城乡统筹规划是加速和谐社会发展的重要手段，成为新时期区域规划的重要内容[19]。一方面应在专业的评估基础上做好县域医疗卫生服务需求测算，合理规划县域内医疗卫生服务发展规模，并适当控制不必要的医疗资源浪费；另一方面落实鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策，注重发挥市场机制的刺激作用，促进非公立医疗机构持续健康发展，加快形成多元化办医格局，满足群众的多层次医疗服务需求，促进不同所有制医疗卫生机构的相互合作和有序竞争。同时，促进公立医院增强竞争意识，在提高医疗服务水平的同时强调医疗服务向优质与高效的改进。

（三）实践单向流动模式向多方互动模式转变

加强县域医疗卫生服务网络建设就要求县医院加强对乡镇卫生院的指导以及乡镇卫生院对村卫生室的指导。应从人员、财务财产、医疗业务，自身的机构设置、行政建制、公共卫生服务职能、财政投入机制等多方面进行统筹考虑，积极构建县、乡、村三级医疗服务网络。注重县域间横向与纵向的交流合作、双向转诊、分工协作等作用的发挥，形成上、下联动的良好工作格局。再者，持续推进三级医院与县级医疗机构长期对口支援工作，从人才、信息资源、医疗技术等多方面实现信息资源整合，努力办好县医院，以期满足人民群众对医疗服务的基本需求。

（三）明确县域内医疗卫生服务体系中的角色扮演

县级医院是县域内的医疗卫生中心，负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训，在农村卫生服务体系建设中起着核心作用。同时新医改方案也对县级医院“龙头”作用给予了十分明确的定位[20]。县医院不仅是县域级医疗卫生单位中龙头角色同时也是沟通城市优质医疗资源与乡村医疗机构的重要纽带。既然认识到县医院在县域医疗卫生服务体系中的重要地位，注重持续性提高县医院技术水平和服务能力是始终如一的发展目标。通过不断加强公立医院内部治理的创新，深化人事和收入分配制度改革；加快推进医院信息化建设，积极开展远程医疗；以及改进县医院内部的管理监督机制，加强医疗质量安全管理等切实提升县医院医疗服务水平，真正惠及基层群众，减少患者因病流动而造成的成本损失。

同时，乡镇卫生院、村卫生室作为县域医疗卫生服务体系中重要的基层医疗机构，在保障农村居民的医疗服务与需求，提供基本公共卫生服务承担着重要作用。城市医院也应积极与县域内医疗机构加强互动，在资源共享的同时，加强竞争互助意识，统筹共进，实践县域医疗卫生服务体系的构建。

（四）打造县域医疗卫生服务网络建设平台

借鉴公共服务风格配置和协调体系的相关研究[21]，在厘清县域医疗卫生服务对象的需求面与需求量，明确各领域、各层次医疗卫生服务提供方的角色扮演，从传统的面向单个地区、单一领域的卫生服务管理全面拓展到城乡统筹的医疗服务体系构建，解决城乡医疗卫生服务信息和资源分散的问题，形成统一的全覆盖网络化资源配置和协调体系。

（五）大力发展培育领军人物式集群力量

人才是我国经济社会发展的第一资源，城乡间二元结构格局同样体现在人才资源和人才技术上的二元差别。加强卫生人才队伍建设是深化医药卫生体制改革的重要任务，是卫生事业改革与发展的不竭动力。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“要加强医药卫生人才队伍建设，制定和实施人才队伍建设规划，重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训。制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到农村、城市社区和中西部地区服务。要加强高层次科研、医疗、卫生管理等人才队伍建设。建立住院医师规范化培训制度等”。

在突破高素质卫生人才缺乏的瓶颈时，采取积极有效的举措，完善人才引进、培养、绩效管理等多方面的制度，加强人才引进优惠政策，为了实现人才能够“下得来，留得住，用得上”的目标造就良好平台。一是积极探索以床位定编，是政府的合理财政投入的基础，也是实现医院内部医务人员同工同酬的基本保障。二是抓住“万名医师支援农村卫生工程”和城乡医院对口支援的机会，与支援单位建立全面的长期持久的关系，既借外力又加快自身人才培养的力度；同时加快信息化建设，通过建立远程会诊系统弥补人才短缺问题。三是落实医院经营自主权，建立以岗位绩效考核为基础的薪酬制度，综合考虑服务效率和医疗服务量，促使医务人员合理收入的增长。加强人才队伍建设不仅针对于县级医疗机构，更要强调加强乡村医生的队伍建设，统筹发展，实现真正的“小病在不出乡村、大病不出县”的基本医疗水平。

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