大病医疗保险政策分析——以福利多元主义理论为视角

刘吉威

一、基本医保制度及其在大病保险方面的问题

（一）我国基本医疗保险制度的现状

基本医疗保险是社会保障体系中最重要的组成部分之一，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成我国现阶段的社会保障体系。我国现行的基本医疗保险制度主要由三部分组成，一是城镇职工基本医疗保险，自1998 年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》起开始实施；二是新型农村合作医疗制度，自2003年国务院转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》起开始实施；三是城镇居民基本医疗保险，自2007年国务院颁布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》起开始试点。三种医疗保险制度分别覆盖了城镇职工、农村居民和城镇非就业居民三个不同群体，为实现全民医保奠定了制度上的基础。随着医药卫生体制改革的不断深化，我国初步建立了覆盖城乡居民的基本医疗卫生保障制度，跨入具有全民医保制度国家的行列。原卫生部部长陈竺在2012年下半年表示，我国的基本医保已覆盖了96%的人群。

（二）现行医保制度在大病保险方面存在的问题

我国卫生总费用占GDP 的比重偏低。根据2004 年进行第一次全国经济普查后修订的历年GDP数据测算，我国长期以来一直未达到世界卫生组织在2000年对其成员国提出的卫生总费用占GDP 比重5%的最低标准。直到2011年，卫生总费用的支出达到2.43万亿元，占GDP 比重约5.1%。卫生总费用是由政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。1998～2006 年政府预算卫生支出占总支出比重一直维持在17%左右，个人卫生支出占总支出比重却维持在55%的高位上。近年来，随着医药卫生体制改革的不断深化，这一现象才有所改观。2010 年个人卫生支出的比重下降到35.5%，政府预算和社会卫生支出的比重分别提高到28.6%和35.9%，但政府预算支出仍远低于发达国家的水平。因此，医疗机构的绝大部分收入要靠自己提供医疗服务获得，加之公立医院要体现国家医疗救助的义务，各级医院都表现出较为严重的趋利性，“以药养医”的现象深为诟病，看病贵的问题成为广大工薪阶层的一大困扰。

现有的基本医疗保险虽然覆盖面较为广泛，但是保障深度远远不够。三种保险都规定了统筹基金支付医疗费用的起付线和封顶线，以及相应支付段中的自付比例。特别是在城镇居民保险和新农合保险中，相对于重大疾病的诊疗费用所规定的起付线偏高，封顶线偏低，无法发挥医疗保险的风险分散和损失补偿的作用。

二、福利多元主义理论模型

（一）福利多元主义理论的一般研究

福利多元主义的基本观点是主张政府不再是社会福利的唯一提供者，社会福利可以由公共部门、营利组织、非营利组织、家庭和社区共同负担，政府转变为福利服务的规范者、福利服务的购买者、物品管理的仲裁者以及促进其他部门供给服务的角色。福利多元主义是上世纪七八十年代在西方国家兴起的理论范式。其产生的背景是资本主义经济发展速度减缓，人口老龄化日益严重，由政府提供福利支出已经举步维艰，其目标是解决“政府失灵”带来的矛盾。

福利多元主义的理论主要有三分法和四分法两种。三分法的主要观点是，福利的提供者由国家、市场和家庭三部分组成，即

TWS＝H＋M＋S

TWS 是社会总福利，H 是家庭提供的福利，M 是市场提供的福利，S 是国家提供的福利。研究者在三分法的范式中都强调福利来源三方互动关系的平衡性和稳定性。均衡状态一旦被打破，过分强调国家的作用，就会产生福利国家危机状态。四分法是在福利三分法的基础上对福利主体的进一步细化，引入了志愿组织等民间组织、非营利组织作为福利的提供方，丰富了福利多元主义的内容，但是并没有本质的不同。社会福利要实现社会化，保持其有效性，就应当做到福利主体的多元化。福利提供的多个主体间应当根据其性质和优势形成不同分工和合作，寻求福利提供的最佳路径。

（二）福利多元主义视角下我国的医疗保险政策

福利多元主义理论中的社会福利是部分西方国家使用的概念，是一个广泛的社会福利概念，大致相当于我国社会保障的概念，即包括社会救助、社会保险和社会福利等多方面的内容。因此，福利多元主义的理论范式对于研究我国的医疗保险政策，特别是在目前新医改发展到相对“瓶颈”的状态、大病医保新政渐行渐近的今天，有着很现实的指导意义。

从福利多元主义视角出发，我国的社会保障中的基本医疗保险制度过多地依赖政府的单方面作用，并没有充分发挥其他主体在医疗保险领域的能动性，因此即便是在政府部门的大力推动下有了长足的发展，但是仍然难以解决人民群众对医疗卫生服务的不同层次的需求与医疗保障程度不高之间的矛盾。另一方面，由于我国国情限制，大政府的工作模式下效率偏低，医疗保险经办能力、抵御风险能力、医疗费用管控能力都比较薄弱。这些薄弱的环节，在人民群众发生重大疾病、所需医疗费用数额较大时，就暴露得格外突出，如医疗保险理赔流程复杂、赔付金额明显不足、药品使用管理落后等等。

因此，在基本医疗保险，特别是大病保险领域，培育新的社会福利提供主体，鼓励商业保险公司参与势在必行。政府部门应当适当分权，重新界定责任，逐步形成政府部门授权、商业保险公司经办的模式。通过市场解决“政府失灵”的矛盾，实现福利主体的多元化，在全社会范围内调动资源，提高医疗保险的效率。

三、大病医保新政的政策分析

（一）大病医保新政的基本要求

所谓“大病医保新政”，是2012 年8 月30 日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委共同发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，针对已有基本医疗保险的群众大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度。它不同于之前的医改政策的最大特点是，在大病医保新政中，明确提出了由商业保险公司来经办和管理，资金来源是原有的医保基金的结余，而政府在其中主要是购买服务和监督管理的职能。从这个角度来说，大病医保引入商业保险公司的力量，正是体现了福利多元主义理论中社会福利由多个提供方共同承担的理念。

（二）国外医疗保险制度的相关经验

商业保险公司参与经办和管理基本医疗保险领域的部分项目，承担一部分社会管理职能，为医保人群提供医疗保障，本身就是商业保险经济补偿、资金融通和社会管理三大功能的最好体现。这一做法并非我国首创，在国外早有相对成熟的经验。

如德国法律规定，凡是月收入低于4050 欧元的就业人员必须投保法定医疗保险，高于这个界限或是公务员、自由职业者可选择私人医疗保险。私人医疗保险提供的医疗服务比法定医疗保险更全面。德国的医疗保险基金主要源于医疗保险费，费用由雇主和雇员各支付50%，投保人的保费按收入高低决定。德国在医疗保险制度方面充分体现了福利多元主义的精神，引入了医疗保险各个主体的竞争机制。从覆盖广度上，强制性的法定医疗保险由公共医疗保险机构来实现，而要想获得更加全面的医疗服务和医疗保障则可以由参保人自由选择参保机构来实现。

相比较于德国医保制度的二元模式，新加坡医保制度则是一种“三位一体”的保障模式，分为三个层次，分别为保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金计划。保健储蓄计划成立于1984年，它建立在原有公积金制度的基础上，是一项强制性的全民性储蓄计划，以帮助个人储备和支付医疗费用。保健储蓄计划按照工资额进行缴纳，原则上不支付门诊的费用，和我国城镇职工保险的统筹账户有一定的相似性。健保双全计划始于1990年，是为了弥补保健储蓄计划的不足而出现的。这是一种非强制性的低价医疗保险计划，带有社会统筹性质，其设立的目的是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用，是保健储蓄计划的补充。这两项保险项目由新加坡卫生部指定的三家商业保险公司承办，其中包括友邦保险、大东方人寿保险和职总英康保险合作社。保健基金计划成立于1993 年，用于扶持小部分低收入、缺乏足够储蓄又无家庭支持的老年弱势人群，以构建医保制度的最后一道屏障。使用者需要向委员会申请获得批准后方能获得这部分基金的扶持。

从德国和新加坡的经验来看，在建设医保制度，特别是大病保险制度的过程中，充分发挥市场机制，引入政府部门以外的力量来实现福利提供的多元化是成熟可行的经验。政府在这一转变过程中要明确自己的定位和职责，一是要为普通公民提供最基本的医疗服务保障，保证公共政策的公平性；二是要针对政府在大病保险方面的短板，引入商业保险公司充分参与竞争，把选择权交给市场，发挥市场在医疗资源配置中的调节作用；三是要保证监管力度，通过立法来支持、监督医疗保险在市场中运转的效果和效率，保证政策的有效性。

（三）不同福利主体在大病医保领域的衔接

在医疗保险改革的过程中，引入不同的福利主体，实现社会福利的多元化，应当明确不同福利主体的特点及其优势所在，做好不同福利主体之间的衔接和配合。

医疗保险是社会保障的重要组成部分，其政策制定和执行的过程必须具有公平性和普惠性，这就要求政府成为整个医疗保险制度中最为重要的一个主体。政府作为医疗保险的福利主体之一，在法律制定、政策宣传、资质审核、医疗资源整合和基金统筹管理方面有着其他市场主体无法比拟的优势。政府同时承担整个医疗保险，乃至整个社会保障的“兜底”义务，只有充分发挥统筹安排的功能，才能有效地把医疗保险和其他社会保障、社会救助、社会福利项目衔接起来，才能够把大病保险和普通医保衔接起来，才能够把参与医疗保险的不同福利主体衔接起来。

但是，医疗服务和保险市场又存在一些导致“市场失灵”的特殊性，如医疗服务信息不对称造成的医疗服务供给方的道德风险和供给方诱导需求，导致医疗费用不断上升，而医疗保险信息不对称造成的“逆选择”风险，导致保险赔付率高于预期。政府作为主体提供的基本医疗保险可以克服逆选择风险而无法克服诱导需求的风险，因此需要通过市场约束的方法实现医疗费用的控制和医疗资源的有效利用。这一点在医疗费用支出较高的大病保险领域显得尤为突出。

商业保险公司是市场竞争主体，相比较于政府部门的基金会或者管理部门，人员较专业，效率较高，有着完整的医疗保险作业流程、评估办法和激励机制，可以降低政府运作的管理成本。商业保险公司也有条件在医疗保险之外开展疾病管理、健康服务等增值服务，可以通过提高人群健康水平降低医疗费用支出。随着市场参与医疗保险程度不断深化，商业保险公司亦可以对医疗机构的诊疗费用和效果进行评估，从而用市场机制来约束医疗机构的医疗行为，也可以利用保险领域的精算技术改革大病保险的付费方式（如按病种付费），达到控制医疗费用过快上涨的目的。

在大病医保领域，由于医疗费用高，占用的医疗资源多，“政府失灵”的矛盾尤为突出。以政府基本医疗保险为基础，引入商业保险公司提供多元化保障，有利于发挥政府、市场两个主体的作用，实现优势互补，确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制，实现对医疗服务提供方的监督和引导。政府也可以逐步实现职能转换，把工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上，降低社会保险运作成本。

四、研究结论

大病医保推出至今已近半年，引入商业医疗保险机构参与大病保险其实质上是一种福利多元化的体现。在湛江、太仓、厦门等地已有试点并取得不错效果的基础上，全国各地大病医保新政的试点工作正在全面展开，山东、青海、四川等地在引入商业保险参与大病医保的方面有所尝试。从市到省再到全国，大病医保新政究竟成效如何，仍然需要时间来检验，但是社会福利多元化的发展道路无疑是中国医疗卫生体制改革的必经之路。

引入市场机制实现福利多元化，如何有效地确定福利主体各自的权责，以及做好衔接，是下一步制度建设能否成功的关键所在。首先，要让市场机制充分发挥作用，政府要减少对市场行为的直接干预，履行好监督和服务的职能，协调政府各个部门之间的利益关系，给市场机制充分发挥的平台。其次，在大病医保政策的制定上，特别是缴费水平、保障范围、支付方式等方面做出恰当的安排，保证公共政策的普惠性，既要给予适当的政府补贴或支持，让普通百姓能够承受保险费支出，形成福利主体间有效的互动，又要因地制宜，循序渐进，让不同需求的群众可以享受到有差别的医疗保险服务。