多囊卵巢综合征高雄激素血症的中西医治疗

高霖雨 赵鸣芳

(南京中医药大学2010级硕士研究生，江苏 南京 210029)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)由于在临床上常见、高发及对女性生殖内分泌产生严重的不良影响，越来越受到妇产科医生的重视。高雄激素血症被认为是PCOS的诊断依据之一，对于PCOS的发生发展具有关键性的影响作用。兹就PCOS高雄激素血症的产生机制及中西医治疗方法综述如下。

1 PCOS高雄激素血症

1.1 发生机制 女性体内雄激素主要有雄烯二酮、睾酮、硫酸脱氢表雄酮及双氢睾酮等。有研究表明，PCOS患者过高的雄激素主要来源于卵巢，膜细胞在黄体生成激素(LH)的作用下生成雄激素，这一过程同时受到一系列局部生长因子、激素及细胞因子的旁分泌和(或)自分泌调节[1]。PCOS形成高雄激素血症的机制主要包括以下几个方面：①卵泡成熟停滞和闭锁；②卵巢类固醇合成阻滞；③高LH水平；④雄激素合成增加[2]。雄激素促进卵泡膜细胞和颗粒细胞的生长分化，并刺激卵泡的生长，抑制细胞凋亡，在卵泡发育至优势卵泡之前，高雄激素的状态可以促进卵泡的生长发育。在高雄激素的刺激下，大量的窦卵泡被募集和选择，但在进入卵泡选择阶段后，高雄激素会抑制优势卵泡的形成，导致无排卵。

1.2 临床表现 对于女性来说，雄激素的主要靶器官是皮肤的毛囊、皮脂腺，雄激素过多可引起多毛、脱发和痤疮[3]，多毛以性毛为主，如阴毛浓密，分布异常，延及肛周、腹股沟或见腹中线多毛，尚有上唇细须或乳晕周围有长毛出现。

2 PCOS高雄激素血症的中西治疗

2.1 西医治疗 临床上往往根据PCOS临床特征及就诊的主要目的综合考虑来制订治疗方案，一般不以单纯治疗高雄激素为目标，而主要以调整生活方式、调理内分泌代谢、促排卵及调整月经为主，当代谢状态好转，恢复正常月经周期等后，高雄激素状态可以随之改善，对血雄激素水平明显升高者，可选用药物抑制雄激素的合成[4]。

2.1.1 抑制雄激素合成 抑制卵巢雄激素合成的主要是各种复方避孕药，可以减少LH分泌，抑制卵巢雄激素产生，增加肝脏生成性激素结合球蛋白(SHBG)，从而减少血清雄激素水平[5]。抑制肾上腺皮质雄激素合成主要是各种糖皮质激素，如地塞米松等[6]。

2.1.2 拮抗雄激素受体

2.1.2.1 醋酸环丙孕酮 醋酸环丙孕酮具有很强的抗雄激素作用，它能与雄激素受体相结合，拮抗雄激素的作用。另外，醋酸环丙孕酮还能抑制5α-还原酶，加快睾酮的清除。目前国内常用的炔雌醇环丙孕酮片是醋酸环丙孕酮与炔雌醇的复合制剂，其含有的炔雌醇成分可避免突破性出血，增加SHBG而减少血中有生物活性的游离睾酮水平[7]。

2.1.2.2 螺内酯 螺内酯是人工合成的17-螺内酯甾类化合物及拮抗醛固酮的利尿剂，可与双氢睾酮竞争结合雄激素受体(亲和力为67%)而发挥抗雄激素作用。此外，螺内酯可抑制卵巢和肾上腺皮质雄激素的合成；抑制17β-脱氢酶，17β-脱氢酶的生理作用是把雄激素活性较低的雄烯二酮转化成雄激素活性较高的睾酮；抑制5α-还原酶，抑制5α-还原酶的生理作用是把睾酮转化成双氢睾酮，双氢睾酮的活性比睾酮的活性高[8]。

2.1.2.3 氟他胺 氟他胺为非类固醇的雄激素拮抗剂，它与双氢睾酮的立体结构相似，可通过抑制双氢睾酮与雄激素受体结合而发挥抗雄激素作用9]。

2.1.3 5α-还原酶抑制剂 非那雄胺能抑制细胞内酶-Ⅱ型5α-还原酶的活性，抑制睾酮向双氢睾酮的转化，从而降低体内双氢睾酮水平[10]。非那雄胺本身不具有雄激素活性或抗雄激素活性，也没有雌激素或孕激素活性，因此使用后卵泡刺激素(FSH)、LH及催乳素(PRL)水平没有变化[11]。

2.1.4 胰岛素增敏剂 二甲双胍作为一种双胍类降糖药，也用于PCOS的治疗，其可降低细胞色素P450c17a活性，抑制卵泡膜细胞雄激素的产生，改善PCOS的高雄激素症状[12]。

2.2 中医治疗 中医学中并没有与PCOS直接相对应的病名，但PCOS临床以慢性无排卵和高雄激素所导致的月经不调及不孕为普遍特征，因此多归属于中医学月经后期、闭经、不孕症等范畴。PCOS病机复杂，证候多变，病变脏腑主要涉及肾、肝、脾，肾虚(肾阳虚、肾阴虚)、痰湿、血瘀是其重要证候[13]。

2.2.1 临床应用 马曼华等[14]观察调肾清肺中药(药物组成：金银花20 g，炙枇杷叶10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，蒲公英20 g，菟丝子10 g，补骨脂10 g，知母10 g)对PCOS高雄激素血症的影响，并与采用炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)治疗对照观察。结果显示，2组对患者治疗前后性激素水平及卵巢体积的变化均有明显改善作用(P<0.05)，且2组改善水平相当，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。吴美兰[15]认为PCOS高雄激素血症痤疮是因肾阳虚命门火衰，肾中浮越之元阳化火所致，故临床多采用引火归原法治疗PCOS高雄激素性痤疮，药用右归丸，能温补肾阳，使元阳(命火)得归其原，故痤疮自消。陶莉莉等[16]观察加减龙胆泻肝汤对肝经郁火型PCOS患者高雄激素血症的影响，并与采用炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)治疗对照观察。结果显示，2组治疗后临床症状(月经异常、痤疮及基础体温)较治疗前均有明显改善(P<0.05)，且组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后血清LH、LH/FSH、游离睾酮及雄烯二酮水平均较治疗前明显降低(P<0.05)，且组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。李小平[17]观察加减滋癸汤对肝肾阴虚型PCOS高雄激素血症的疗效。将66例患者随机分为中药治疗组和西药对照组，各33例。中药组予加减滋癸汤(药物组成：山茱萸15 g，女贞子12 g，墨旱莲9 g，菟丝子12 g，白芍药12 g，紫石英30 g，淫羊藿9 g)治疗，西药对照组予炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)治疗。结果治疗停药1个月经周期后2组患者LH、睾酮、LH/FSH比值均较治疗前明显降低，比较差异有统计学意义(P<0.01)，停药6个月经周期后，中药组与治疗前水平比较仍下降明显(P<0.01)，西药组恢复到治疗前水平(P>0.05)。说明加减滋癸汤可有效改善肝肾阴虚型PCOS高雄激素血症情况，且远期疗效巩固可靠。徐淑琴[18]以疏肝补肾法治疗PCOS高雄激素血症及高胰岛素血症30例，并与西医常规治疗15例对照观察。中药组基本方组成：制龟版20 g，柴胡18 g，菟丝子12 g，茯苓15 g，山茱萸12 g，淫羊藿10 g，生地黄10 g，当归12 g，制香附15 g，白芍药12 g，枸杞子15 g，川牛膝10 g。每个月经周期第5～14 d在基本方上兼以健脾化痰，加用炒白术12 g、山药10 g、苍术10 g、炙黄芪12 g、皂角刺10 g、陈皮10 g；第15～28 d在基本方上兼以活血通络，加用桃仁10 g、赤芍药15 g、牡丹皮12 g、益母草12 g、川芎10 g、鸡血藤12 g、路路通12 g、川牛膝10 g。西药组予盐酸二甲双胍联合炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)治疗。均以3个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果，中药组综合临床总有效率83.33%，西药组综合临床总有效率80.00%，2组综合临床总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.2 实验研究 张永峰等[19]探讨济坤煎剂对PCOS高雄激素血症小鼠卵巢排卵的干预作用，认为本病以肾虚为本，痰瘀蕴结为标，故以补肾化痰活血为基本治法，在二陈汤、芎归散、芍药甘草汤的基础上组成经验方济坤煎剂(药物组成：菟丝子15 g，女贞子15 g，山茱萸15 g，当归10 g，川芎10 g，白芍药15 g，陈皮10 g，制半夏10 g，茯苓15 g，生甘草10 g)。结果显示，济坤煎剂有明显促进模型小鼠的排卵作用，其作用机制可能与降低卵巢组织胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的表达水平有关，从而进一步调整内分泌，改善多囊卵巢的病理改变。

2.3 中西医结合治疗 宗岩等[20]采用中西医结合治疗PCOS高雄激素血症36例。中药基本方组成：当归15 g，白芍药15 g，熟地黄20 g，菟丝子15 g，山茱萸10 g，香附12 g，茯苓12 g，苍术12 g，车前子12 g，川牛膝12 g，鹿角霜6 g。随月经周期化裁：经后期滋阴养血加用女贞子、墨旱莲；经间期温阳活血加用红花、炮穿山甲粉以促进排卵；经前期平衡阴阳、气血双调加用紫河车、淫羊藿、柴胡、牡丹皮；行经期则以行气活血调经为主。同时配合西药炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)治疗。结果：治愈9例，有效24例.无效3例，总有效率91.67%。

3 小结与展望

综上所述，临床上西医从不同方面、不同角度对PCOS高雄激素血症展开治疗均有较好的临床疗效。中医则根据疾病的病因病机，运用中医理论，辨证论治，不仅有效改善了患者的临床症状，还对各项实验室指标的改善有一定优势，也取得了较好的临床效果。但是由于目前中医尚缺乏统一的辨证论治标准和疗效评价标准，设计不够严谨，大部分临床样本较少，在今后的临床研究中应不断完善，为PCOS高雄激素血症研究开拓更广阔的空间。

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